FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Wairiang Bulan :

Kabupaten : Lembata Tahun : 2021
Propinsi : NTT Desa : Leuwohung

TGL NO NAMA UMUR JML INJEKSI NAMA OBAT DOSIS LAMA SESUAI
ITEM OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
OBAT
1. a.
b.
c.
d.

2. a.
b.
c.
d.

3 a.
b.
c.
d.

4 a.
b.
c.
d.

5 a.
b.
c.
d.

6 a.
b.
c.
d.

7 a.
b.
c.
d.
8 a.
b.
c.
d.

9 a.
b.
c.
d.

10 a.
b.
c.
d.

11 a.
b.
c.
d.

12 a.
b.
c.
d.

13 a.
b.
c.
d.

14 a.
b.
c.
d.

15 a.
b.
c.
d.

16 a.
b.
c.
 d.

17 a.
b.
c.
d.

18 a.
b.
c.
d.

19 a.
b.
c.
d.

20 a.
b.
c.
d.

Total A B
item
N= obat
A/N
Rerata
item
obat/lem
barresep B/N x
100 %
Persenta
seInjeksi

BIDAN DESA

KATARINA F.B. LEJAP,A.Md.Keb

NIP.19881125 201705 2 002

Keterangan:
Kolom 1 : diisisesuai dg tanggal, bulan, tahunpadaresep
Kolom 2 : diisisesuai dg nomorurut data resep
Kolom 3 : diisisesuai dg inisialnamapasien
Kolom 4 : diisisesuai dg umurpasiendlmtahun / bulanutkbayi
Kolom 5 : diisisesuai dg jmlzataktifobatygtercantumpadasetiaplembarresep
Kolom 6 : diisi dg ya / tidakutkmenyatakanpenggunaanantibiotokpadalembarresep
Kolom 7 : diisisesuai dg namaobatygtertulisdlmsetiaplembarresep
Kolom 8 : diisisesuai dg dosispemakaianygtercantumpadalembarresep
Kolom 9 : diisisesuai dg pemakaianygtercantumdlmlembarresepperhari, missal 3x1
Kolom 10 : diisiolehpetugas supervisor padasaatkunjungansupervisi dg
mengacupadastandarpengobatan
N : Jmllembarresep
A : jml item obatpadasemualembarresep
B : jmlpasienygmendapat antibiotic
I : Injeksi