Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY S 23 TAHUN INPARTU

KALA II DENGAN PEB DAN PREMATUR

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah

INTER PROFESSIONAL DAN EDUKATION (IPE)

DISUSUN OLEH :

KIKI SANDRA

KELAS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

PROGRAM STUDI SI KEBIDANAN

TAHUN 2022
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU A HAMIL 31 MINGGU PERSALINAN KALA 1I
DI UPTD PUSKESMAS CIJENGJING

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 12 November 2022
Jam Pengkajian: 10.00 WIB
Tempat Pengkajian: Poned Uptd Puskesmas Ciengjing

a. Data Subyektif
1) Biodata
Ibu Suami

Nama : Ny.S Tn. I


Umur : 23 tahun 34 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan Terakhir : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Dsn sodong Rt 08 Rw 15 Bojongmengger Ciamis

2) Keluhan Utama
ada mules ingin mengedan.

3) Riwayat Menstruasi
Tidak mengalami masalah atau kelainan pada menstruasinya seperti dismenorhea,
menorragia, spooting, metrorhagia dan pre menstruasi sindrom. HPHT: 17 – 5 – 22 HPL:
24 – 02 – 23
4) Riwayat Perkawinan
a) Kawin: Ya
b) Kawin: 1 kali
c) Nikah umur 20 tahun dengan suami 31 tahun, lama pernikahan : 3 tahun
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G1 P0 A0 Hidup1
Kehamilan Persalinan BBL Nifas
Hamil UK BB Kondisi
ke- Penyulit (Mg) Jenis Penolong Penyulit JK (Gr) Sekarang Laktasi Penyulit
I
sekarang

6) Riwayat Hamil Sekarang


Tidak Ada mual, muntah, pusing, sakit kepala dan badan lemas. Gerakan janin pertama
kali yang dirasakan ibu saat usia kehamilan 5 bulan dan saat ini gerakannya aktif. Status
imunisasi TT: TT3 (12-06-22)

7) Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi


a) Pernah dirawat: Tidak pernah
b) Pernah dioperasi: Tidak pernah

8) Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menurun seperti kanker, diabetes
mellitus, kelainan bawaan, epilepsy, penyakit hati, penyakit ginjal, hamil kembar, hipertensi,
penyakit jiwa, tuberculosis (TBC) dan alergi.

9) Riwayat Gynekologi
Tidak menderita penyakit seperti infertilitas, cervisitis cronis, polip serviks, infeksi
virus, endometriosis, kanker kandungan, penyakit menular seksual (PMS), myoma serta tidak
pernah mengalami operasi kandungan dan perkosaan.

10) Riwayat Keluarga Berencana


a) Metode KB yang pernah dipakai: Pil selama 1 tahun
b) Komplikasi dari KB: Saat menggunakan KB pil taka da keluhan.
11) Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial
a) Pola Makan: 3 kali/sehari; menu: Nasi, sayur dan lauk pauk.
b) Pola Minum: ± 7 gelas/hari (Air putih, teh, susu ibu hamil); Tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan jamu.
c) Pola Eliminasi: BAK: ± 10 ×/hari; warna: Kuning jernih, keluhan: Tidak ada.
d) BAB: 1 ×/hari; karakteristik: Lunak, keluhan: Tidak ada.
e) Pola Istirahat: Lama Tidur: 8 – 9 jam/hari, keluhan: Sering kencing pada malam
hari.

12) Psikososial:
a) Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
b) Kehamilan yang kedua ini merupakan kehamilan yang direncanakan, suami dan
anak pertamanya sangat menantikan kehamilan ini. Ibu juga mengatakan tidak
merasa terganggu terhadap kehamilannya serta masih dapat mengikuti beberapa
pertemuan rutin kelompok seperti PKK dan arisan RT.
c) Social support
d) Mendapatkan dukungan atas kehamilan ini dari suami, orangtua, mertua dan
anggota keluarga lainnya sehingga ibu merasa nyaman dalam menjalani
kehamilannya ini.

13) Pola Spiritual


Tidak ada hambatan untuk melakukan ibadah, seperti sholat dan pengajian.

14) Seksualitas
Tidak ada keluhan dan tidak mengeluarkan darah saat melakukan hubungan seksual.

b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum: Baik
b) Kesadaran: Composmentis
c) Keadaan Emosional: Stabil
d) Berat Badan: 54 kg
e) Berat Badan Sebelum Hamil: 48 kg
f) Tinggi Badan: 157 cm
g) LILA: 27 cm
h) Tanda – tanda Vital
(1) Tekanan Darah: 150 / 100 mmHg
(2) Nadi: 82 × per menit
(3) Pernapasan: 20 × per menit
(4) Suhu: 36,9 ° C

2) Pemeriksaan Fisik
a) Muka: Tidak ada oedema dan chloasma gravidarum, tidak pucat.
b) Mata: Sklera putih, konjungtiva merah, dan pandangan mata tidak kabur.
c) Mulut: Bersih, tidak ada stomatitis, lembab.
d) Gigi/Gusi: Gigi berlubang namun tidak berdarah.
e) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
f) Payudara: Simetris, tidak ada striae gravidarum, areola dan puting menghitam,
tidak ada benjolan, puting susu pada payudara kiri menonjol namun puting susu
payudara kanan tenggelam, pengeluaran ASI belum keluar.
g) Perut: Tampak luka bekas “udun” dibawah pusar sebelah kanan, linea nigra, striae
albican.
(1) Palpasi:
Leopold I :Teraba bulat, lunak, tidak melenting di fundus uteri, TFU : 29 cm
Leopold II:Teraba keras dan memanjang seperti papan disebelah kanan serta
teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri.
Leopold III:Teraba bulat, keras dan melenting di tepi atas simphisis, bagian
terendah janin masih dapat digoyangkan. Leopold IV: Tidak dilakukan.
(2) Tinggu Fundus Uteri: 29 cm
(3) Taksiran Berat Janin: 1500 gram
(4) Auskultasi: DJJ 136 ×/menit

h) Ano – Genetalia: Tidak ada varises dan kelainan, tidak mengalami keputihan.
i) vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 10 cm, ketuban - , kepala
H-II, sutura sagitalis melintang, bloodslym ada
j) Ektremitas
(1) Atas: Simetris, tidak ada oedema dan tidak ada kelainan.
(2) Bawah: Simetris, tidak ada oedema, tampak spider nevi pada betis bagian kiri,
refleks patella (+) / (+).

3) Pemeriksaan Penunjang
a) Hemoglobin
b) Pada trimester I: 12 gr/Dl.
c) Golongan Darah: 0
d) USG
e) Hasil USG pada tanggal 20 September 2022 (20minggu): letak presentasi kepala,
plasenta berada di fundus uteri, DJJ: 141 ×/menit, TBJ: 1500 gram.
f) Protein Urine: +++.
g) Glukosa Urine: Tidak dilakukan pemeriksaan.

CATATAN PERKEMBANGAN II
Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 12 November 2022
Waktu Pengkajian : 10.10 WIB
S : ibu mengeluh mules semakin kuat dan ada dorongan ingin mengedan.
O : k/u baik, kesadaran composmentis, TD: 150/100mmHg, N: 84x/m, P: 21x/m, S: 36,2oC,
DJJ : 140x/m, his : 4x10’x50”, vt v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban negative, kepala H-III, UUK kiri anterior, bloodslym ada.
A : G1P0A0 31 minggu Persalinan Kala II janin tunggal hidup dengan PEB dan Prematur.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu. ibu
mengerti.
- Konsul dokter
- Diberikan terapy oral Metildopa 250 mg
- Melakukan infus pada pasien dan memberikan therapy dosis awal PEB di lanjut terapi
dosis pemeliharaan.
- memastikan kelengkapan alat-alat dan obat-obatan esensial untuk penolong persalinan.
alat-alat dan obat-obatan lengkap.
- memimpin meneran saat ada kontraksi dan memeriksa DJJ saat tidak ada kontraksi. Hasil
terlampir di partograf
- memfasilitasi ibu minum. Ibu menghabiskan air minum sebanyak 50 ml.
- Menyiapkan untuk Rujukan untuk bayi

Jam 10.15 WIB


Bayi lahir spontan, tunggal, hidup, tangisan kuat, kulit kemerahan, tonus otot tidak kuat, jenis
kelamin laki-laki, , BB = 1600 gram , PB = 47 cm. Kemudian dilakukan IMD segera setelah
lahir , metoda kangguru kemudian di masukan ke dalam incubator.
Pemberi Asuhan

Kiki Sandra

CATATAN PERKEMBANGAN III


Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 12 November 2022
Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
S : ibu mengatakan masih merasakan mules.
O : k/u sakit sedang, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD: 140/80 mmHg, N: 82x/m,
P: 21x/m, S: 36,2oC, kandung kemih tidak penuh, kontraksi uterus baik, tampak tali pusat
di depan vulva.
A : P3A0 Kala III.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
- melakukan pengcekan janin kedua. Tidak ada janin kedua.
- memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin 10 IU IM pada paha kanan ibu. Ibu
bersedia dan disuntikan pada jam 10.35 WIB.
- melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat.
- mengenali tanda-tanda pelepasan plasenta, ada semburan darah, tali pusat memanjang,
uterus glabuler.
- melakuan PTT dengan teknik dorso kranial. Plasenta lahir spontan jam 10.50 WIB.
- Mengecek kelengkapan kotiledon.
- Mengecek laserasi jalan lahir.
- melakukan masase selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
Pemberi Asuhan

Kiki Sandra

CATATAN PERKEMBANGAN IV
Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 12 November 2022
Waktu Pengkajian : 11.10 WIB
S : ibu merasa bahagia karena anaknya lahir sehat dan, ibu merasakan mules.
O : k/u sakit sedang, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD: 140/80 mmHg, N: 85x/m,
P: 24x/m, S: 36,4oC, kandung kemih tidak penuh, kontraksi uterus baik, perdarahan normal
, perineum tidak ada robekan.
A : P1A0 Kala IV.
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
- menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini.ibu berjalan menuju kamar mandi
- memfasilitasi ibu pemenuhan nutrisi. Ibu makan sepiring nasi dan air mineral 1 botol
- memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya nifas, tanda bahaya BBLR, gizi
seimbang ibu nifas.
- observasi keadaan umum, perdarahan, kontraksi uterus. Hasil pemantauan terlampir.

Pemberi Asuhan

Kiki Sandra
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR RENDAH

(BBLR) NY.A USIA 1 JAM

DI UPTD PUSKESMAS CIPAKU

Hari/tanggal pengkajian : Sabtu, 12 November 2022


Jam pengkajian : 18.05 WIB
Tempat pengkajian : PONED UPTD Puskesmas Cijengjing
Pengkaji : Kiki Sandra
S: Bayi telah lahir 1 jam yang lalu, menangis kuat, warna kulit kemerahan tonus otot
aktif
O : k/u baik, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, N : 140x/menit,
P: 32x/ menit, S: 36,7oC. BB = 1600 gram , PB = 47 cm. LK : 29 cm, LD : 30 cm.
Lila : 9 cm, kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada caput succeudaneum dan
cepal hematoma. Mata simetris, reflek glabellar (-) hidung normal, mulut normal,
Reflek rooting (-) , Reflek sucking (-) , Reflek Swallowing (-) Reflek tonic neck (-)
dada normal ,putting susu simetris, bunyi nafas dan jantung normal, ekstremitas atas
normal, ekstremitas bawah normal, jumlah jari lengkap, reflek graps (-) Reflek moro
(-), Reflek moro (-) , reflek walking (-) , abdomen tidak ada benjolan, tidak ada
infeksi tali pusat, alat genetalia normal, terdapat 2 testis dalam 1 skrotum, terdapat
lubang uretra dan lubang anus, wana kulit kemerahan.
A: Neonatus Cukup Bulan 1 jam Bayi Baru Lahir Rendah .
1. P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan
kepada ibu dan keluarga. Ibu mengerti
2. Menjaga kehangatan bayi. Bayi diselimuti dengan kain bersih dalam inkubator
3. Memberikan suntikan vit K secara IM di paha kiri bayi 1 mg
4. memberikan salep mata oxytetraciline.
5. Memberi tahu keluarga agar bayi di Rujuk,keluarga mengerti dan mau
6. Konsul ponek
7 .Rujuk
Pemberi Asuhan

Kiki Sandra

Anda mungkin juga menyukai