SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Orang Tua / Wali :
Tempat dan Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bahwa;
Nama Siswa :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nama Orang tua :
NISN :
Nomor Induk Siswa :

Data anak tesersebut benar dan siap untuk digunakan sebagai acuan data peserta ujian dan
penulisan Ijazah atau berkas yang lain dari hasil belajar disekolah, jika dikemudian hari ada
kesalahan kami siap menerima sesuai data tersebut.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Turen, ………………………………………2022
Orang Tua/ Wali Siswa

Meterai
10000

…………………………………………………………………….

Catatan:
Data wajib mengacu pada Akta Lahir / Surat Kenal Lahir/ atau berkas lain yang punya
kekuatan hukum.