Emailing Bab 1 - 160101 - HPS Toraks P 1-262
Emailing Bab 1 - 160101 - HPS Toraks P 1-262
* In order of appearance;
1
6. Trauma Trakeobronkial 64
7. Ruptur Esofagus 74
8. Contusio pulmonum 78
9. Hematotoraks 80
10. Fraktur costae 82
11. Fraktur sternum 85
12. Flail Chest 90
13. Ruptur diafragma 95
14. Atelektasis post trauma 103
BEDAH 15. Trauma Jantung/ Prekordial 105
TORAKS 16. Pericardial Injury 109
17. Post Cardiac Injury Syndrome (PCIS) 110
18. Tamponade Jantung 111
19. Traumatic Asphyxia – Perte’s Syndrome 116
20. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 118
21. Nyeri Pasca Torakotomi 123
22. Gagal Napas 125
23. Trakeostomi 126
24. Toraks Non Trauma 129
25. Efusi Pleura 131
26. Pleurodesis 137
27. Chylothorax 139
28. Bronchopleural fistula 144
29. Empiema toraks 145
30. Empiema pada Anak 159
31. Mediastinitis 163
32. Sternal dehiscence 167
33. Bedah Pada Tuberkulosis Paru 171
34. Abses Paru 173
35. Penyakit Paru Bullosa 174
36. Penyakit Paru Jamur 175
37. Massive hemoptysis 176
38. Thoracic Outlet Syndrome 181
39. Bedah Pada Emfisema 185
40. Tumor pada Toraks 187
41. Tumor mediastinum 188
42. Tumor Pleura 204
43. Tumor Paru 207
44. Bedah Paru - Lung Volume Reduction Surgery 217
45. Complication Post Pneumectomy 223
46. Tumor dinding dada 227
47. Tumor Pancoast 228
48. Superior vena cava syndrome 231
49. Bronchoesofageal Fistula 238
50. Tracheoesofageal fistula 240
51. Chest-fisotherapy 242
52. Penyakit Kongenital Toraks 243
53. Malformasi Dinding Dada 245
54. Reexpansion Pulmonary Oedema 249
55. Tranfusion RelatedAcute Lung Injury (TRALI) 251
56. Thoracic Incision 252
57. Video Asisted Thoracoscopic Surgery 258
58. Sejarah ilmu vascular dan bedah vaskular 265
59. Anatomi dan fisiologi vascular 267
60. Trauma vaskular 281
61. Edema pada Trauma Vaskular 288
62. Repair vaskular 306
63. Femoropopliteal lesion (TASC Classification) 321
64. Management Post Repair Vaskular 322
65. Ischemia Post Trauma Vascular 324
8 Catatan Henry Sintoro 2016
66. Compatement Syndrome in Extremity 325
67. Crush – Bywater Syndrome 329
68. Angio/Arteriogenesis – Hiperplasia Intimal 332
69. Penyakit Arteri Vs Penyakit Vena 333
70. Trombosis Arteri Vs Trombosis Veena 334
71. Atherosclerosi vs Arteriosclerosis 336
72. Penyakit Arteri 340
BEDAH 73.
74.
Acute Limb Ischemia
Surgical Revascularization
342
346
VASKULAR 75. Chronic Limb Ischemia 349
76. Popliteal Entrapment Syndrome (PAES) 354
77. Vasculitis 355
78. Raynaud Syndrome 356
79. Buerger Disease 359
80. Leriche Syndrome 360
81. Purpura Gangrenosa – Purpura Fulminan 361
82. Arteritis Takayasu 363
83. Aortic Dissection/Aneurisma aorta descenden 366
84. TEVAR – Thoracic EndoVascular Aortic Repair 376
85. Aneurisma Thoracoabdominal 385
86. Aneurisma a. carotis 391
87. Penyakit Vena 392
88. Chronic Venous Insufficiency 393
89. Varicose Vein 397
90. Superficial Thrombophlebitis 406
91. Trosseau Syndrome (Paraneoplastic) 407
92. Chemotherapy induced thrombosis 408
93. Deep Vein Thrombosis 409
94. Phlegmasia 413
95. Post Thrombotic Syndrome 414
96. Pulmonary Embloli 424
97. Anomali Vaskular --- Hemangioma 429
98. Anomali Vaskular --- Vascular malformation 430
99. Pseudoaneurisma 438
100. Koagulasi dan Antikoagulasi 439
101. Obat-obatan dalam praktek Vaskular 445
102. Livedo Reticularis 451
103. Ulkus/ gangrene diabetikum 452
104. Media perawatan luka 456
105. Lower Extremity Amputation 459
106. Fat Emboli Syndrome (FES) 464
107. Lymphedema 466
108. Hemodialisis 469
109. Akses Vaskular -- Double lumen and AV shunt 470
110. Steal Syndrome -- DHI syndrome 496
111. Surgery for Inferior Vena Caya Resection 502
112. Surgery for Portal Hypertension 503
113. Ultrasonography evaluation for Vascular 506
114. Stase Bedah Jantung Anak RSPJNHK 517
115. Flowchart Diagnostic dan Tatalaksana P. Jantung Anak 531
116. Dosis Obat obatan yang digunakan di ICU dan Ward 543
BUKU 117. History of Congenital Cardiac Surgery 545
118. Aristotle Score in Congenital Cardiac Surgery 548
2
119. Sirkulasi Fetal dan Fase Embriologi 549
120. Deskripsi Analitik Van Praagh & Anderson 550
121. CHD : Early Surgical Correction and Heart Failure 558
122. Univentricular or Biventricular Repair 559
123. Pulmonary Artery (PA) banding 562
124. Blalock Taussig Shunt (BT Shunt) dan modifikasi 565
125. BT Shunt Obstruction : Early or Late? 570
126. BT Shunt in Duct Dependent Cases 572
127. Major Aortopulmonary Collateral Arteries 573
128. Bidirectional Cavopulmonary Shunt (BCPS) 576
129. Kawashima Procedure 583
130. Fontan Procedure 584
131. Failing Fontan dan Komplikasi pasca Fontan 589
132. Damus Kaye Stansel Procedure 593
133. Hemodynamic in Children 594
Awalnya catatan ini hanyalah sebuah buku harian pribadi, tetapi atas
permintaan, saya membagikan untuk semuanya…. mudah mudahan tidak
menyesatkan.. .
Semoga apa yang tertulis disini dapat membantu memicu keinginan untuk
menggali ilmu lebih lanjut dengan membaca buku sumbernya atau jurnal terbaru
karena apa yg tertulis belum tentu benar dan dipertanggungjawabkan (namanya
jg catatan) dan masih sangat banyak yang harus diperbaiki dan diupdate.
Terimakasih atas semua masukan dari para senior dan teman teman semua
dan mohon maaf bila ada kesalahan.
Henry P. Sintoro
CATATAN:
Studi awal tahun 1980an menunjukkan aktivasi cascade komplemen pd tingkat C3 dari serum trauma pasien dan beratnya
trauma dapat dinilai dari hebatnya aktivasi C3.
Bagaimana dengan trauma toraks ???
Trauma toraks khususnya contusio paru memicu reaksi inflamasi
eksaserbasi lung injury, ARDS, MOF & kematian. Aktivasi makrofag
alveolar dan rekrutmen netrofil ke dlm interstitial & kompartemen
alveolar diikuti pelepasan proteinase dan oksidan yg memicu
leakage pumonary microvasculature & destruksi epitel alveolar.
Pe↑ C5a terdeteksi pd cairan brancheoalveolar pasien trauma
toraks akut. Anafilaktosis C5a pelepasan sitokin proinflamasi
oleh makrofag alveolar seperti TNF dan IL-1β. Interaksi ICAM dgn
reseptor pd neutrofil (CD11b/CD 18) adhesi dan transmigrasi
netrofil ke dlm alveoli.
Pelepaan TNF dan IL ini juga mengaktifkan makrofag kemokin yg
nantinya memperantarai infiltrasi netrofil. Neutrofil teraktivasi,
makrofag alveolar dan sel epitel melepaskan ROS dan proteinase
yg memicu kerusakan alveolar dan mikrovascular difus
eksaserbasi lung injury.
Neher MD, Weckbach S, Flierl MA, Lang H, Stahel P. Molecular mechanism of inflammation and tissue
injury after major trauma is complement the bad guy. Journal of Biomedical Science 2011;18(1):90
Trias Lethal :
o Hipotermia bila suhu tubuh dibawah 35 C,
dimana tjd kegagalan homeostasis thermal
heat loss dpt melalui konduksi, konveksi,
evaporasi ,radiasi lebih besar daripada produksi
panas tubuh
o Acidosis metabolik, akibat hipovolemik syok
o Koagulopati o.k. dilusi dari resusitasi, asidosis
met, syok hipovolemik, hipokalsemi
(Shapiro MB, J Trauma 2000;49:969-78)
(Prof Puruhito, Course 20/08/14) Problema pasien dengan sesak ? Apa yang dipikirkan dan dilakukan?
- Sesak berasal dari intratorakal atau ekstratorakal ; sesak bisa akibat dari cardiac atau non cardiac ;
komponen perlu dipertimbangkan seperti jantung, paru, mediastinum
- Sesak bisa akibat dari suatu pendesakan
Langkah yg dilakukan ? FOTO TORAKS... jangan lupa selalu ambil AP dan lateralnya (harus selalu dari dua arah) dan
tidak ada alasan, kalo perlu pasiennya dipaksa...
Pada kasus ini ada skoliosis? Apa yang perlu dipikirkan ? --- Adanya kelainan anatomical lain yg menyertai spt kelainan
dinding toraks. Jgn lupa utk menilai kondisi tulang belakang; jgn hanya menilai jantung, paru dan mediastinum saja
(dr ATA, weekly report Nov 2011) Bila menghadapi tension pneumotoraks dibuat kontra ventile/ open
pneumotoraks dgn needle thoracocentesis pada ICS II garis midclavicular R. hemitoraks yang bombans, kemudian
dilakukan pemasangan bulleau drain, atau bila menunggu alat, dibuat koneksi thoracocentesis dg selang infus ke water
sealed drainage.
(dr APM, ujian chief 10/7/13) Apa yg dimaksud DEADLY DOZEN dlm trauma toraks?
A. IMMEDIATE LIFE THREATENING INJURIES (THE LETHAL SIX)
a. Airway Obstruction
b. Tension Pneumothorax
c. Pericardial Tamponade
d. Open Pneumothorax (sucking chest wound)
e. Massive Hemathorax
f. Flail Chest
B. POTENTIALLY LIFE THREATENING INJURIES (THE HIDDEN SIX)
a. Thoracic Aortic Disruption
b. Tracheobronchial Injuries
c. Blunt Myocardial Injury
d. Diaphragmatic Injury
e. Oesophageal Injury
f. Pulmonary Contusion
Cubash H, Degiannis E. The Deadly Dozen of Chest Trauma. CME 2004;22(7):369-74
Yamamoto L, Schroeder C, Morley D, Beliveau C. Thoracic Trauma: The Deadly Dozen.
Crit Care Nurs Q 2005;28(1):22-40
Shishkebab Heart
David Daly. Every-man’s guide to thoracic trauma. Presentation at Royal Prince Alfred Hospital Melbourne
(dr HK, weekly 25/1/12) Bila ada syok hipovolemik sumber perdarahan yg perlu dipertimbangkan? Ada 3 tempat
- Abdomen --- Thorax ----- dan ---- Pelvis
Hati-hati kalo sudah muncul trias death. Tekanan darah itu baru turun setelah perdarahan diatas 2 liter.
Pada trauma tumpul ada dua kekuatan yang terlibat membentuk jejas:
- SHEAR -- terjadi akibat perubahan kecepatan satu organ atau struktur terhada[ organ atau struktur
lain. Perbedaan akselerasi atau deselerasi ini menyebabkan terjadinya robekan atau putusnya jaringan
- COMPRESSION -- terjadi akibat efek penekanan langsung dari sebuah organ atau struktur.
Compression of chest wall memicu terjadinya paperbag effect pneumotorks
Kinematics of Trauma. Ed 7. PHTLS
Pasien dilakukan torakotomi dan didapatkan laserasi paru lobus superior, sebagian corpus alienum di rongga
toraks ± 2 cm, ruptur diaphragma ± 4 cm
Durantee operasi dilakukan jahit primer laserasi paru dan repair diaphragma, operasi dilanjutkan oleh teman
sejawat Bedah Digestif dengan laparotomi, didapatkan corpus alienum menembus dari dome hepar tembus ke
sisi lateral kanan hepar, jaringan nekrotik sepanjang di trek corpus alienum, dilakukan Pringle Manuver dan
ekstraksi corpus alienum dari ujung, ukuran corpus alienum 15x5 cm.
Gambar Corpus alineum yang di ekstraksi bulan Februari 2010 – di RS dr Soetomo Surabaya
Laki-laki 40 thn dengan stab wound pada hemitoraks kiri (courtesy of Prof Paul Tahalele)
(dr ATA, 19/7/2013) Kasus laki2 30 thn, dgn trauma tusuk torak regio punggung kiri bwh + hematotoraks sinitra
+ hematoma ren s. Pasien post chest tube insertion prod drain initial didapatkan 900 cc merah kehitaman ( 6
jam post kejadian). Bila ada luka tusuk yang mengenai dua regio organ curiga ruptur diafragma harus
eksplorasi krn risiko terjadinya hernia diafragmatika berikutnya sangat besar
Gambar 1. Mekanisme terjadinya koaguloplasti post tauma. Trauma memicu perdarahan shg perlu resusitasi dilusi dan
hipotermi koagulopati dan perdarahan lanjut (classic dilutional coagulopathy). Perdarahan juga memicu syok shg tjd
asidosis dan hipotermi koagulopati (trias). Trauma & syok jg memicu ACOTs (Acute Coagulopathy of Trauma-Shock) terkait
konsumsi faktor & fibrinolisis.
Sihler KC, Napolitano LM. Complications of Massive Transfusion. Chest 2010;137(1):209-20
Hiperfibrinolisis pada trauma tidak dpt jelas diprediksi tetapi berhubungan dengan beratnya trauma dan luasnya
organ yang terkena. Kerusakan endotel memicu aktivasi koagulasi berujung pada pelepasan t-PA (plasminogen
activator) dan PAI-1 (plasminogen activator inhibitor). Pada hiperfibrinolisis, tendensi perdarahan dapat diatasi
dgn memberikan antifibrinolitik sebelum memberikan konsentrat fibrinogen atau cryopresipitat.
Dalam penelitian oleh Martini disimpulkan bahwa :
- Asidosis (pH 7,1) me↑ fibrinogen breakdown hingga 1,8 x tanpa mempengaruhi sintesis fibrinogen.
- Hipotermia (suhu 32°C) ternyata menekan sintesis fibrinogen tnp mpengaruhi degradasi fibrinogen
Rekomendasi Internasional menyarankan pd trauma / pasca bedah akibat perdarahan , replacement
platelet sebaiknya segera diberikan jika terjadi trombositopeni dibawah 50.000. Mengapa?
Kadar platelet rendah akan mempengaruhi stabilisasi clot (clot firmness) yang juga dipengaruhi oleh kadar
plasma fibrinogen. Untuk menilai perlu tidaknya replacement ini, dapat dilakukan pengukuran
tromboelastography/ thromboelastometri dari stabilisasi bekuan terkait polimerisasi fibrinogen. Trombositopeni
dengan inflammation induced elevated fibrinogen value monitoring sering kali tidak perlu mendapat tranfusi
platelet karena stabilisasi clot dalam batas normal.
Tendensi perdarahan post operatif akan meningkat bila kadar fibrinogen dibawah 150-200 mg/dl
Kapan perlu tranfusi fibrinogen yang pasti? Bila hasil monitoring tromboelastography/metri menunjukkan
maximum clot firmness (MCF) pada analisis FIBTEM dibawah 10-12 mm, 10 min value dibawah 7 mm. Bila tidak
ada tromboelastometri, kadar fibrinogen sebaiknya dipertahankan minimal 150-200 mg/dl
Fries D, Martini WZ. Role of Fibrinogen in Trauma induced Coagulopathy. Br J Anaesth 2010;105:116-21
Consensus Conference. Platelet transfusion therapy. J Am Med Assoc 1987; 257: 1777–80.
ATLS menyarankan pemberian kristaloid hingga 2 ltr resusitasi cepat dan infus red blood cell (RBC)
untuk tatalaksana perdarahan lebih dari 100 ml/menit, tetapi tidak jelas pemberian produk prokoagulasi
seperti FFP, cryopresipitate dan platelet.
Pemberian kristaloid sendiri menyebabkan dilusi faktor koagulasi, meningkatkan tekanan hidrostatik dan
menurunkan pembentukan dan kualitas clot.
Pada kasus tranfusi masif, disarankan pemberian seimbang RBC, plasma dan platelet (1:1:1) yang
merupakan representasi terdekat pemberian whole blood dan memberikan resusitasi maksimal sambil
mempertahankan kemampuan produksi clot
D’Angelo MR, Dutton RP. Management of Trauma Induced Coagulopathy. AANA Journal 2010;78(1):37
4.2. SYSTEMIC AIR EMBOLISM (SAE ) PASCA TRAUMA TEMBUS PARU (PENETRATING LUNG INJURY)
Sebelum tahun 1970, Systemic Air Embolism (SAE) pasca trauma ini tidak dikenal. Thomas dan Stephen dari San
Francisco General Hospital pada tahun 1973-19764 pertama kali melaporkan lima kasus traumatic SAE.
Sebagian besar laporan SAE terkait dgn isolated penetrating lung injury dan berqakhir dengan trauma.
Yee dkk melaporkan bahwa mortalitas untuk blunt dan penetrating trauma masing masing 80% dan 48%
Baker dkk melaporkan bahwa pasien yg mengalami cardiac arrest karena SAE memerlukan torakotomi
emergensi tetapi hanya 9% yang dapat bertahan hidup; tetapi yang akibat arrest hipovolemik atau tamponade,
survival rate mencapai 14% dan 38%
Antony M Ho, Elizabeth Ling. Systemic Air Embolism After Lung Trauma. Anesthesiology 1999;90:564-75
(Mattox h.509) Karena letaknya sentral, pembuluh darah paru berperan sebagai entry site maupun final resting
untuk intravascular bullet emboli. Benda asing migratori ini memberikan dilema diagnostik dan terapeutik.
Selain memicu emboli intravaskular, peluru juga memicu infeksi, iskemia atau trauma pad organ yang jauh dari
letak trauma Baik peluru maupun kateter dapat memicu emboli pada vaskular paru. Sekitar 25% peluru yang
masuk akan terjebak dalam arteri pulmonary.
Patofisiologi
Kerusakan jaringan pd trauma toraks
menyebabkan komunikasi pembuluh drh
paru dan bronchial tree. Contusio
pulmonumpun juga menyebabkan scattered
loss integritas pembuluh darah paru shg dpt
memicu hubungan tersebut.
Trauma dekat hilus memberikan risiko SAE terbesar karena letak vena pulmonal dekat sal. pernapasan.. Arteri
pulmonal mrpkn conduit SAE walau tek. ventilator tinggi, dimungkinkan udara dpt masuk dalam arteri
pulmonalis, sirkulasi sistemik mll transpulmonary passage.
Mekanisme SAE lainnya ialah dapat melalui foramen ovale paten yg terdapat pada 30% populasi normal. R to L
Shunt dapat terjadi pada venous air embolism (VAE) yg signifikan dgn ventilator mekanik, PEEP, batuk dan
manuver valsava.
Emboli udara paradoksikal dapat terjadi saat udara didorong masuk ke sirkulasi pulmonal misalnya pada kasus
ARDS, hipertensi pulmonal berat atau bahkan dgn mean pulmonary pressure 34 dan 42 mmHg. Barotrauma dan
volutrauma memicu ruptur duktus respiratori dan alveoli sehingga udara yg lepas dapat masuk ke vena
pulmonalis memicu SAE.
Tanda SAE meliputi hemoptisis (menunjukkan hubungan vaskular paru dan saluran napas), disfungsi sirkulatori
dan SSP. Adanya udara dalam pembuluh retina melalui funduscopy, udara dalam koroner saat torakotomi,
penurunan mendadak end tidal CO2 akibat penurunan cardiac output, marbling of the skin atau mottling of the
tongue (Liebermeister sign)
Antony M Ho, Elizabeth Ling. Systemic Air Embolism After Lung Trauma. Anesthesiology 1999;90:564-75
Gambar. Hipoperfusi jaringan yang terjadi saat syok akibat kehilangan banyak darah (volume)
Mattox 7th 2013 h.197-198
Ingat!
Trauma dewasa, Sistolik < 90mmHg SYOK !
Takikardi br tampak stlh 15-30% darah hilang (SYOK GRADE II)
Hipotensi br tampak stlh 30% darah hilang (SYOK GRADE III) !
PULSE PRESSURE menyempit terdeteksi stlh darah hilang 15%
Indikator kehilangan darah lebih sensitif
Bradikardi pada syok hemoragis POOR PROGNOSIS
Pneumotoraks & Cardiac tamponade SYOK OBSTRUKTIF
Tatalaksana utama SYOK HIPOVOLEMIK RESUSITASI CAIRAN
dan Kontrol Perdarahan STOP THE BLEEDING
Pada kasus perdarahan pasien dengan trauma yang berat, pasien dapat menerima resusitasi RL hingga 2 LITER
Pada anak hipotensif, cairan 20 cc/kgBB bolus dapat diberikan
Bila respon thdp cairan maka work up diagnostik dat dilanjutkan. Jika TD msh rendah, BERI DARAH
INGAT ! Umumnya PRC diberikan sendiri, STUDI menunjukkan KOMBINASI FFP dan PRC saat RESUSITASI MASIF
dpt memperbaiki MORTALITAS. FFP dapat diberikan untuk koreksi koagulopati pada perdarahan masif.
Kam CW, Lai CH, Lam SK, So FL, Cheung KH. What are ten new commandements in Severe Polytrauma Management.
World J Emerg Med 2010;1:85-92
4. LETHAL TRIAD of TRAUMA – What to do?
Bila muncul LETHAL TRIAD OF TRAUMA : WHAT TO DO?
Salah satu pendekatan terbaru pada lethal triad of trauma ialah DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (DCR);
apa sajakah itu ?
1. PERMISSIVE hypotension
2. HEMOSTATIC resuscitation
3. DAMAGE control Operation (DCO/DCS)
A. PERMISSIVE HYPOTENSION
(Mattox h. 223) Permissive hypotension meliputi toleransi MAP terendah saat menghadapi syok
hemoragis tak terkontrol untuk mencegah perdarahan lebih lanjut. Strategi ini didasarkan pada pertimbangan
bahwa penurunan tekanan perfusi akan memaksimalkan keberhasilan mekanisme alamiah tubuh akan
hemostasis seperti vasokonstriksi arterioral, peningkatan viskositas darah dan pembentukan trombus in situ.
B. HEMOSTATIC RESUSCITATION
Target resusitasi hemostatik ialah penggantian darah dgn PRC dgn high
ratio platelet dlm plasma dan konsentrat pd titik awal saat diperlukan
massive blood transfusion (MBT) shg menekan risiko koagulopati dan
memperbaiki survivalnya.
Bbrp studi menunjukkan bhw pemberian high ratio dari FFP risiko
ARDS dan MOF. Bbrp studi juga mengungkapkan risiko VAP (ventilator
associated pneumonia), Syok septik, ACS (Abdominal Compartement
Syndrome), gagal jantung, gagal hati dan MOF ternyata lebih rendah pada
kelompok yang mendapatkan high component ratio.
Kam CW, Lai CH, Lam SK, So FL, Cheung KH. What are ten new commandements in
Severe Polytrauma Management. World J Emerg Med 2010;1:85-92
C. DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS)
Target Damage Control Surgery adalah restorasi dan optimalisasi fisiologi disamping repair anatomi definitif.
Meliputi tindakan menghentikan perdarahan dgn metode sederhana misal clamping sementara, ligasi, shunting
atau packing jika operasi definitif tidak dimungkinkan.
Tahapan dari Damage Control Surgery ialah
1. Bleeding Control
2. Decontamination
3. Quick body cavity closure to rewarm patient
4. Planned re-operation for definitive repair setelah fisiologi normal
Kam CW, Lai CH, Lam SK, So FL, Cheung KH. What are ten new commandements in
Severe Polytrauma Management. World J Emerg Med 2010;1:85-92
Problem diskusi
1. Benarkah pasien ini saat datang diasses dengan hemodinamik stabil shg tindakan konservatif
diputuskan? Apakah hemodinamik tampaknya stabil karena dipertahankan dgn resusitasi cairan terus?
Tetapi sebenarnya ada ongoing loss yang membentuk hematom. Apakah hy transien respon saja?
Kapan bisa dibilang stabil? Smp sbrp besar sih ruang retroperitoneal mampu menampung hematom?
Pasien ini mengalami syok? Seharusnya kita tidak menulis internal bleeding dgn stable hemodynamic
tetapi harus ditulis syok hipovolemik grade III – prolonged/ongoing/transient response. Tidak bisa
dibilang stabil karena kita terus mengisi. Stabil kalo hemodinamik tidak mengalami perubahan setelah
pemberian cairan 1000 cc atau maksimal 2000 cc (sesuai perhitungan EBV – estimated blood volume).
Bukan seperti pada pasien ini sampai stabil karena pemberian 3000 cc artinya sudah tidak stabil.
Stabilnya ya karena diisi terus tetapi ada ongoing loss. Syok hipovolemik grade III memerlukan
pemberian darah dan surgical resusitation.
2. Seberapa pentingkah dilakukan nefrektomi ? Non visualised pole bawah ginjal kanan dengan
hematoma apakah harus di nefrektomi? Mungkinkah parsial nefrektomi saja? Apalagi di era dimana
preservasi organ saat ini lebih dianut. Di RES pasien ini mendapat HES untuk tatalaksana syoknya. HES
itu starch, apa bahayanya untuk ginjal? Apalagi dapat ketorolak?
3. Terjadinya rebleeding shg sampai reopen? Post op, didapatkan wound dress yg (+) – artinya ada
perdarahan. Tidak bisa keputusan kita reopen hanya karena melihat produksi drain saja. Tetapi
dinamika hemodinamik, dimana mulai terjadi takikardia, disertai penurunan tensi dan perfusi perifer
dapat menjadi landasan bahwa adanya ongoing loss. Apalagi kalo di cek laktat, kita dapat melihat
adanya tissue perfusion yang jelek akibat hipoksia yg mengaktifkan metabolisme anaerob.
4. Dikonsulkan karena curiga ruptur aorta? Rasanya enggak deh.. Durante op temuannya clot 800cc
dan sumbernya hanya oozing? Saat terjadi perdarahan cascade coagulation akan aktif disamping
vasokonstriksi sebagai efek untuk menghentikan perdarahan. Pembentukan clot yang demikian
banyak dapat memicu habisnya faktor pembekuan sehingga terjadi koagulopati – FH makin
memanjang. Oleh sebab itu, pemberian faktor pembekuan post perdarahan pada trauma sangat
penting. Pada kasus dengan trauma untuk mencegah banyaknya perdarahan dapat dipertimbangkan
permissive hypotension
5. Setelah pasien pindah dari ROI, apa tindak lanjut yang dipertimbangkan?
Evaluasi kemungkinan terjadinya komplikasi, baik jangka pendek maupun jangka panjang pada pasien
ini karena kita telah melakukan nefrektomi, sehingga evaluasi perjalanan penyakit dan komplikasi yang
akan timbul menjadi penting, disamping itu juga perlu KIE pasien akan kondisinya dan perawatan
lanjutnya
Salah satu konsekuensi evolusi progresif sistem prehospital modern dan pusat trauma super spesialistik ialah
kebutuhan penanganan trauma akan pasien yg dianggap tdk memiliki prospek bertahan hidup. Pasien datang
dgn kolaps kardiovaskular yg lengkap/blm, cedera mengancam jiwa dan gang. fisiologis yg perlu diambil
tindakan. Kondisi “ultra urgent” ini mrpkn tantangan utk ahli bedah trauma dan sistem rumah sakit:
1. Pertama, kondisi ini memaksa ahli bedah mengambil keputusan “hidup atau mati” dlm tekanan yg luar
biasa. Keputusan ini mbutuhkan kemampuan pengenalan dini situasi “mendekati kematian”,
pemahaman guideline, kemampuan bedah yang sempurna dan intuisi klinis yg tajam.
2. Kedua, skenario kritis yg mengharuskan sebuah trauma center bersama seluruh kesiapan dan
kelengkapan sumber dayanya utk mampu secara instant melakukan tindakan darurat “heroic life
saving procedures” meliputi para dokter dan perawat yg sudah sgt terlatih, kelengkapan intrumentasi
diagnostik dan bedah, peralatan tranfusi darah yg mendukung transfusi masif beserta protokolnya
Insisi left anterolateral thoracotomy lebih dipilih untuk EDR karena beberapa keuntungan yaitu :
- Akses cepat dengan instrumen sederhana
- Kemampuan untuk melakukan prosedur pada pasien supinasi
- Mudah diperluas ke hemitoraks kanan atau clamshell untuk ekspos kedua hemitoraks
Gambar. Insisi left anterolateral thoracotomy kiri yg lebih dipilih untuk EDT. Rongga dada dibuka melalui intercostal space
empat atau lima dan dipasang retraktor Finochietto untuk ekspos
Kunci manuver resusitasi EDT meliputi : Pericardiostomy, open cardiac massage, thoracic aortic cross clamping.
Clamshell thoracotomy dapat dipertimbangkan pada pasien kecurigaan air embolism, memberikan akses ke
ruang jantung utk aspirasi, coronary vessels untuk massage dan paru bilateral untuk obliterasi sumbernya.
Gambar. Torakotomi anterior bilateral (Clamshell) memberikan akses yang lebih luas ke kedua hemitoraks
meliputi pulmonary hilus, jantung dan pembuluh darah besar.
Gambar. Pericardiotomi dilakukan dengan gunting Mayo. Insisi dimulai dari apeks jantung anterior dari
n. Phrenicus dan diperluas ke permukaan anterior dari jantung
Gambar. Internal paddles untuk defibrilasi ditempatkan pada bagian anterior dan posterior jantung
A. Following a thoracotomy and identification of a through-and-through injury to the lung, one limb each of
two long clamps (soft bowel clamps in this case) are passed into the wound tract
B. The lung between the two clamps is divided top open up the base of the tract:
C. Alternatively, one limb of a linear cutting stapler can be inserted into the tract and the stapler fired to
achieve the same result very quickly.Bleeding vessels in the base of the track can now be oversewn with a
figure-of-8 monofilament suture such as polypropylene. Smal bronchi are identified by small bubbles of air
leaking from the base of the tract, and these are dealth with in a similar fashion.
D. Finally the edges of the track between the clamps are oversewn by running a continuous monofilament
suture over and over the clamps and then back underneath them as a horizontal mattress suture. If a linear
stapler has been used to open the tract, this step is not necessary.
Segera dilakukan torakotomi emergensi dan hilus paru di clamp. Diagnosis dipastikan dengan visualisasi
udara pada a. coronary epicardial. Aspirasi udara dari ruang jantung kiri dan peningkatan tekanan darah sentral
merupakan manuver yang penting.
Tabel. Deskripsi pleural drainage cathether (PCD) dan rata rata flow ratenya per menit
pd tekanan tertentu dgn standar deviasi nya
Blake drain
Channel style chest drain disebut juga Blake drains atau
silastic drains terbuat dari silikon dengan sejumlah
lubang yang dimasukkan dalam pasien
Conventional drain -- semi rigid tube dpt menyebabkan
nyeri dan rasa tidak nyaman pada pasien, berpotensi
mengganggu respirasi dalam, mempersulit dahak keluar
dan memicu atelektasis. Seringkali dikeluhkan nyeri dan
lama sembuh luka pasca aff drain.
Kincaid EG, Meredith JW. Injuries To The Chest. ACS Surgery 2004
Pre dan post pasang chest tube, perlukah antibiotik profilaksis?
Antibiotik profilaksis pasca insersi chest tube masih merupakan kontroversi. Sebagian besar klinisi merekomendasikan
pemberian sefalosporin generasi pertama selama 24 jam, idealnya mulai diberikan sebelum pemasangan chest tube.
Kincaid EG, Meredith JW. Injuries To The Chest. ACS Surgery 2004
Post pasang WSD paru tidak mengembang, kemungkinan ? THORACIC Drainage CANISTER
- Problem pada Paru :
o Schwarte (penebalan pleura visceral paru)
o Sekret banyak (paru menjadi atelektasis)
o Saluran ( fistel bronkopleural), evaluasinya bila ada
Expiratoar bubble
Swing undulasi yang melebar
Bila dg mizuho air dlm manometer tumpah
Bila dg medela buble pada priming
Torakoskopi evaluasi fistel
- Problem di luar paru atau pada Alat :
o Sumbatan akibat CLOT atau drain yg kingking
pastikan patensi sebuah drain dgn evaluasi undulasi,
(hubungkan dgn air dan pasien diminta batuk, evaluasi)
o Suction (ukuran hisap yang kurang)
Kriteria pelepasan WSD
- Klinis ; tidak sesak, retraksi -, RR normal
- Kuantitas ;
prod kurang dari 100 cc/24 jam atau 50 cc/12 jam
- Kualitas ; sudah mengarah serous
- Radiologis ; hematotx – pneumotx –
(dr HSB, weekly 21/12/11) Sebelum melepasan drain yang terpasang cukup
lama selain 3K-1R apalagi yang harus dievaluasi?
Faktor yang berpotensi memicu peningkatan jumlah drain …
- Evaluasi faal hemostasis risiko terjadinya medical bleeding
- Evaluasi albumin krn hipoalbumin dpt memicu efusi pleura
/peningkatan jmlh produksi drain
- Apakah pasien masih dgn ventilator? high PEEP atau tidak?
Berapa minimum produksi cairan toraks sblm chest tube dilepas? Ditentukan secara konvensional, blm ada evidence
Dalam penelitian Younes dkk, tdk ada perbedaan antara drainage time, hospital stay, fluid reaccumulation rate dan
thoracentesis rate pada pasien yg ambang output cairan toraksnya 100 cc/hari, 150cc/hari, dan 200 cc/ hari pada
pasien post torakotomi secara acak.
Younes RN, Gross JL, Aguiar S, et al.: When to remove a chest tube? A randomized study with subsequent
prospective consecutive validation. J Am Coll Surg 2002, 195:658-662.
Bagaimana cara melepas drain pada orang dewasa dan anak?
- Pada orang dewasa, saat akhir ekspirasi maksimal
- Pada anak kecil, saat menangis keras
Mengenai apakah melepas chest tube dilakukan saat akhir inspirasi atau akhir ekspirasi msh mrpkh TANDA TANYA.
Penelitian acak oleh Bell dkk pada 102 pelepasan drain pada 69 pasien trauma menjelaskan tidak ada perbedaan pada
tingkat pneumotoraks post aff baik dgn metode akhir inspirasi maupun akhir ekspirasi.
Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, et al.: Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma 2001, 50:674-677.
(dr HSB , weekly 2/11/11) Kapan dan bagaimana cara melepas drain pada pasien dgn ventilator?
- Kriteria pelepasan drain terpenuhi
- Bila PEEP sudah tidak terlalu tinggi
- Klem selang drain lebih dahulu untuk evaluasi apakah ada kebocoran kecil pada parenkim paru yang
berpotensi memicu terjaidnya pneumotoraks
(NIK, jaga 3/1/12) Post insersi bulleau drain, undulasi kmdn menghilang saat drain dimasukkan dlm cairan, dpt
disebabkan akibat bagging berlebih shg tjd sumbatan akibat drain tertekan paru dan bkn sumbatan clot .
Pada kasus kecurigaan pneumotoraks/hematotoraks sebaiknya di foto lebih dahulu sebelum melakukan tindakan
insersi chest tube kecuali darurat spt tension pneumotoraks. Bila ragu membedakan antara hematotoraks atau bukan
proof punctie
Darah, atau segala cairan dapat terkumpul pada sejumlah regio, misal pada abdomen pada psosisi supinasi –
pada Morison’s pouch, splenorenal recess, diaas lien dan di pelvis posterior dari kandung kemih – dapat
divisualisasi FAST dgn cepat. Pada toraks, FAST memiliki sensitivitas 100% dan spesifitas 99.3% dlm deteksi
hemopericardium, demkian juga manfaat FAST dlm evaluasi hematotoraks atau efusi pleura.
Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH. Organ Injury Scaling : Thoracic, Vascular, Lung, Cardiac and Diaphragm.
J Trauma 1994;36:229
(Prof PR, ujian CHI 28/4/2015) Harus bisa membedakan dan menjelaskan dengan detail gambaran foto toraks
apakah ini suatu pneumotoraks yang TENSION atau Simple pneumotoraks. Jadi harus dijawab secara detailnya
misal TENSION PNEUMOTORAKS kiri atau Simple Pneumotoraks. Jangan Cuma pneumotoraks gitu saja.
Saat ujian perhatikan gambaran foto toraksnya. Bila ada paru kolaps dengan mediastinum terdorong ke
kontralateral, apalagi ada hepar yang turun atau lebih rendah (butuh tenaga kuat sampai bisa menekan hepar ke
bawah) dengan ICS yang melebar maka harus dijawab dengan TENSION pneumotoraks; jangan cuma jawab
pneumotoraks saja dan harus detail kanan atau kiri.
(dr HSB, 2/11/11) Tdk ada tmpt utk pemasangan cavafix sebagai
treatment pneumotoraks!Namanya juga CAVAfix yg artinya cava vein..
jadi aksesnya utk vaskular dan bkn utk toraks
(dr HSB 21/12/11)Cara mengenali tension pneumotoraks?
- Inspeksi ;
o Gelisah o.k. hipoksia, keringat dingin plg jelas…
o gerak dada asimetris, dada sakit tertinggal & mem
besar, retraksi +, RR meningkat
o tampak sianotik
o distres napas berat, spt tercekik, susah bicara
o distensi vena leher (JVP naik)
o tekanan darah menurun akibat penurunan preload
- Palpasi ; trakea terdorong kontralateral; takikardia
- Perkusi ; HIPERSONOR pada sisi yang sakit
- Auskultasi ; suara napas menghilang
Definisi Occult pneumothorax ialah pneumotoraks yang terdeteksi melalui CT scan toraks dan tidak tampak
pada pemeriksaan klinis dan radiologis sebelumnya yaitu pada foto toraks anteroposterior supinasi. Insiden dari
occult pneumothorax ini mencapai 5% dari seluruh kasus trauma yang datang dan menjalani CT scan.
Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. The Occult Pneumothorax : What have we learned.
Can J Surg 2009;52(2):E173-9
Light 1990, menghitung rata-rata diameter paru kolaps (x) dan hemitoraks yang sakit (y)
Bagaimana kecepatan reabsorbsi spontan pneumotoraks? Brp lama bisa sembuh? Bagaimana mempercepatnya?
o Reabsorpsi spontan pneumotoraks berkisar 2 % (50-75 ml) dari total volume udara dlm pleura setiap
harinya. Ini artinya butuh 20 hari bagi pneumotoraks 25% tanpa fistel untuk dapat sembuh.
o Pemberian suplementasi oksigen sgt penting karena akan me↓ tekanan parsial nitrogen dlm kapiler pleural
dan me↑ kecepatan reabsorbsi udara dari ruang pleural.
Henry A, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of
spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;58 Suppl 2:39-52. C
Foto toraks posterior anterior (PA) sebenarnya merupakan media yang tidak baik digunakan untuk pengukuran
dari luas pneumotoraks dan biasanya banyak biasnya. Menurut British Thoracic Society, volume pneumotoraks
diperkirakan dari ratio luas diameter paru thdp diameter hemitoraks, pdhl sebenarnya pneumotoraks
pendesakan udara 2 cm saja pd foto toraks itu sama dgn pneumotoraks yg mengisi 49% volume hemitoraks,
Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58:39-52.
(VAN, 06/5/2013) Saat ini pd prinsipnya semua pneumotoraks oleh krn trauma hrs dipasang drain
Semua pneumotoraks traumatik hendaknya dipasang thoracic drain apalagi jika pasien terintubasi dan dalam
ventilasi mekanik
Johnson G: Traumatic pneumothorax: is a chest drain always necessary? J Accid Emerg Med 1996, 13:173-174
(dr HSB, 05/08/14) Setiap tindakan, termasuk pemasangan drainase toraks, harus mendapatkan antibiotik
profilaksis, apalagi jika tidak dihubungkan dengan continuous suction,.. risiko untuk timbulnya ascending
infection sangat besar.
(dr HSB, weekly 2/11/11) Spontaneous pneumotoraks? Apa yg dipikirkan? Kpn operasi dan kapan tidak? Bila
konservatif tdk berhasil dan pneumotoraks tetep ada (pada kasus fistel pneumotoraks non trauma)
Apakah pd kasus ini, pemeriksaan faal paru bpengaruh? Tidak..Baru ada manfaat bila kasusnya Lung Volume
Reduction
(dr HSB, MR 10/08/2015) Kasus Tn S 38 thn rujukan dari Paru dengan pneumotoraks dextra spontan sekunder +
TB. Keputusan dari Chest Conference pro dekortikasi. CT scan hasil kesimpulan : pneumotoraks kanan,
pleuropneumonia di lobus inferior paru kanan, penebalan pleura kanan bawah. Planning : Dekortikasi
(dr HSB,21/2/12) Bagaimana cara kmu tahu kalo fistel bronkopleuralnya besar?
Adanya continuos expiratoar buble yang besar shg menyebabkan air di continuos suction tumpah
Bronkopleural fistel hrs sgr direpair bila buble besar atau 1 mgg tdk berkurang, krn dpt memicu tension
pneumotoraks.
Pneumotoraks tension terjadi bila akumulasi udara menyebabkan tekanan intrapleural diatas tekanan atmosfer.
Hoyos A, Fry WA. Pneumothorax. Shield’s Thoracic Surgery. Edisi 7. 2009 h. 752
Hoyos A, Fry WA. Pneumothorax. Shield’s Thoracic Surgery. Edisi 7. 2009 h. 757
(Pearson h.1105) Patogenesis tidak jelas. Udara masuk ke ruang pleura dari cervix dan abdomen melalui defek
diafragma kongenital (sekitar 70% kasus dgn kelainan diafragma) atau mungkin ada implant endometrial thorax
fokal pada pleura visceral atau pada paru, seiring kebocoran udara saat menstruasi. Implan endometrial ini juga
menyumbat bronchioles memicu hiperinflasi distal dan ruptur alveolus. Demikian juga pe↑ prostaglandin F2
trometamin saat mens jg memicu konstriksi bronchial dan vascular ruptur alveolar/pneumotorak. Jaringan
endometrial masuk dalam cavitas toraks membentuk chocolate like cyst.
Sangat tergantung pada kondisi klinis, pneumotoraks dapat terdiri dari udara bebas atau udara alveolar dimana
proporsi kandungan CO2,O2 dan N2 berbeda tergantung dari ventilasi pasien dan oksigen yang diberikan. Pada
pasien yang mendapat 100% oksigen maka gas dalam pleura akan sebagian besar terdiri dari oksigen dan tidak
mengandung nitrogen yg merupakan gas paling lama diresopsi
Ada berapa fase resorpsi gas dari ruang interpleura? --- Ada dua fase:
1. Fase equilibration – sgt tergantung komposisi dan kualitas gas dalam udara dan juga tekanan parsial
gas dalam darah vena.
2. Fase constant resoption
Cormier Y, Provencher S. Resorption of Gases from the Pleural Space. Shield’s Thoracic Surgery. Edisi 7. 2009 h. 735
Crunching snow sign adanya krepitasi atau udara di bawah subkutis saat palpasi yang khas dan spesifik
(dr HK, visite Maret 2010) Emfisema subkutis dengan fraktur costae bila emfisema subkutis bertambah luas
ptimbangkan adanya pneumotoraks walaupun pd foto toraks tdk didapatkan gmbrn pneumotoraks, krn udara
trs mengalir ke pleurokutan malalui pleura parietal yang robek shg pneumotoraks tdk tampak.
(dr HSB) pada kasus ini sebaiknya pasang WSD cegah tension pneumotoraks apalagi bila dg ventilator
(dr HK, visite Maret 2010) Bgmn mbedakan emfisema subkutis yang berasal dari pneumo mediastinum dan
pneumotoraks?
Jika emfisema subkutis brsl dr pneumomediastinum maka daerah leher akan bulging lbh dahulu kmd ke toraks
dan ke slrh tubuh (akibat trakeobronchial injury), jika berasal dari pneumotoraks maka toraks yg sakit akan
bulging tlbh dulu kmd menyebar keleher & slrh tubuh.
(dr HSB, 21/12/11, weekly report) Bagaimana bisa terjadi acute emfisema subkutis luas?
- Trakeobronchial injury --- setiap kali inspirasi maka udara masuk dlm soft tissue & sll bertambah dlm setiap
inspirasi (Pada TT FNAB—Transtorakal), jd FNAB nya menusuk mengenai bronkus memicu tension
pneumotoraks
- Drain yg tdk berfungsi dgn baik
Ginkgo leaf sign adalah gambaran penampakan radiografi pada emfisema subkutan ekstensif. Udara yang masuk dalam otot
pectoralis mayor memberikan pola yang mirip dengan gambaran pada daun ginkgo.
Chimutengwende-Gordon M, Khan WS, Sidhu J et-al. Advanced trauma life support radiographic trauma series:
part 2-the chest radiograph. J Perioper Pract. 2011;20 (12): 430-5
(dr HK) Aplikasi multiple incision utk dekompresi tdk lagi dianjurkan krn risiko infeksi lbh tinggi shg rentan sepsis.
Macklin effect menunjukkan bahwa kebocoran udara akibat ruptur alveolar masuk menyusuri bronchovascular sheath menuju
ke mediastinum dan kemudian ke jaringan subkutan melalui jalur dengan tingkat resistensi terendah. Sejumlah udara dapat
masuk ke ruang pleura pasca ruptur pleura mediastinalis.
Pemasangan toraks drain memberikan jalur alternatif
keluarnya udara dari mediastinum melalui ruang pleura
(track bronchovascular sheath dari tempat ruptur alveolar)
Perlu diingat bahwa metode ini bertujuan untuk menangani aspe kosmetik (menekan emfisema subkutis) tetapi
tidak memberikan efek pada udara bocor yang telah mengalami migrasi ke mediastinum dan jaringan subkutis.
Jika kebocoran udara yang mendasari tidak mengalami perbaikan (spontan atau dengan bantuan intervensi
misal menurunkan ventilasi tekanan positif pada kasus tertentu) maka emfisema subkutis akan terulang kembali
saat tube dicabut.
Ray A. A letter in response to recurrent subcutaneous emphysema in a treated tuberculosis patient :
Is there any association? Lung India 2015;31:312-4
(dr ATA) Penatalaksanaan emfisema subkutis saat ini dg mpertahankan bulleau drain, jika perlu ditingkatkan
tekanannya utk menarik udara dari ruang subkutis, chestfisiotherapi napas dan dgn massage pd daerah krepitasi
ke arah selang bulleau drain.
Bong Soo Son, Sungsoo ee, Woo Hyun Cho. Modified Blowhole Skin Incision Using Negative Pressure Wound Therapy in the Treatment of
Ventilator Related Severe Subcutaneous Emphysema. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2014;19:907-7
2.Microdrainage
Sejumlah metode seperti pemasangan chest tube atau multiple insisi kadang membutuhkan waktu dan tidak
nyaman. Laserasi biasanya meninggalkan clot dan tidak efektif serta membentuk scar. Paul Beck
mendeskripsikan pemakaian constructed fenestrated cathether.
3. Gills Procedure
Gill Procedure terdiri dari insisi kulit bilateral diatas clavicula
KASUS
Laki-laki 56 tahun dtg dengan ulkus doudenal
perforasi dgn emfisema subkutan dan
pneumomediastinum. Pasien sempat mengalami
cardiac arrest dan mendapat cardiopulmonary
resuscitation.
Pada pasien ini telah dilakukan:
- Infraclavicular incision melalui kulit
- Pemasangan chest tube midchest
anterior
Tetapi blm menunjukkan perbaikan yg signifikan
Pada kasus dgn udara subkutan yg berat.. gills
procedure ini dapat dipertimbangkan.
Kiefer MV, Feeney CM. Management of Subcutaneous
Emphysema with “Gills”: Case Report and Review of the
Literature.J Emerg Med 2013;45(5):666-9
Johnson CH, Lang SA, Bilal H, Rammohan KS. In patients with extensive subcutaneous emphysema, which technique achieves maximal clinical
resolution: infraclavicular incisions, subcutaneous drain insertion or suction on in situ chest drain?
Interactive Cardiovasc Thoracic Surg 2014;18(6):825-9
HAMMAN SIGN crunching, rasping sound yg sinkron dgn SISTOLIK (precordial systolic crepitation) saat
aukultasi. Suara ini disebabkan gerakan kontraksi jantung yg menekan jrgn sekitar yg berisi udara (spontaneous
emfisema mediastinal) pada pneumomediastinum atau pneumopericardium. Suara ini dideteksi terbaik saat
posisi lateral kiri (left lateral position) dan precordial cracles ini berhubungan dgn denyut jantung dan BUKAN
RESPIRASI.
Mekanisme tjdnya pneumomediastinum akibat kerusakan satu atau lebih struktur anatomi :
1. Kebocoran udara lgsg dari rupture trakea, bronkus atau esofagus ke dlm mediastinum
2. Robekan parenkim paru memicu kebocoran udara ke interstitial paru, udara selanjutnya memicu
diseksi sepanjang fascial sheath dan adventisia pembuluh darah dan bronkus ke hilus dank md ke
mediastinum (Macklin Effect)
3. Perforasi hollow abdominal visus diikuti diseksi udara menuju mediastinum melalui hiatus diafragma
4. Udara dapat masuk ke mediastinum melalui dan sepanjang ruang potensial pada leher
The Macklin Effect – Pneumomediastinum and Pneumopericardium
Following Blunt Chest Trauma. Med J Malaysia 2006;61(3):371
Zylak CM, Standen JR, Barnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum Revisited. RadioGraphics 2000;20:1043-1057
Panah merah menunjukkan gambaran udara dalam mediastinum atau pneumomediastinum sedangkan panah kuning
menunjukkan gambaran emfisema subkutis yang luas
Bejvan SM, Godwin D. Pneumomediastinum : Old Sign and New Sign. AJR 1996;168:1041-8
Gambar. Jenis trauma tumpul trakeobronchial, tampak luka transversal dan longitudinal
(Grillo HC. Surgery of Trachea and Bronchi. 2004 h. 278)
Mekanisme trauma
Ruptur bronkus sangat jarang terjadi walau insiden mulai banyak. Seringkali terlambat diagnosis dan atelektasis
muncul sebelum diagnosis definitif ditegakkan. Mekanisme tersering ialah „high speed decelerating injury“ pada
kecelakaan lalulintas dan robekan biasanya terjadi lengkap. Ruptur dan diseksi udara dapat terjadi di dalam
mediastinum atau ke ruang interpleura dgn berbagai gambaran radiologi.
Smith WH, Bush W, Northrop C. Traumatic Bronchial Rupture. AJR 1980;134: 1189-93
Mengapa bronkus kanan lebih rentan/ sering terkena trauma daripada yang bronkus kiri?
- Bronkus kanan bentuknya lebih pendek dg diameter lebih besar. Bronkus besar lebih rentan karena
gaya terhadap dinding bronkus pada saat peningkatan tekanan intraluminal akan lebih besar
- Bronkus kiri memiliki proteksi alami yg lebih baik dari struktur mediastinum di sekitarnya.
Jenis dari cedera yg terjadi bisa berbentuk robekan parsial (jarang) sampai transeksi yang lengkap (lbh srg)
Bentuk robekan trauma bronkus menurut Deslauries adalah :
1. Ruptur transversa
a. Ruptur inkomplit
b. Ruptur komplit
2. Ruptur linear stelata
Robekan traumatik bronchial tree dapat berhubungan dgn trivial injury maupun kecelakaan yg lebih serius dan
mematikan. Biasanya berupa kecelakaan lalu lintas dgn crush injurynya. Saat kecelakaan bronkus yg rigid dan
terfiksir ini lebih resisten thdp wall reupture sedangkan struktur lunak yg mobile dari hilum dan mediastinum
biasanya meneruskan energi injury ini
Gambaran klinis --- dyspneu, hemoptisis dan emfisema subkutan. Emfisema subkutan mrpkn temuan fisik yg
plg umum.
Seringkali trauma trakeobronchial disertai cedera lain seperti contusio pulmonum, fraktur clavicula, fraktur
costae dan cedera tempat lain spt abdomen. Cedera plg srg menyertai trauma trakeobronkial ialah ruptur
esofagus (BOOERHAVE SYNDROME)
Diagnosis :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik --- tanda tanda sumbatan jalan napas (dyspneu), disfoni (suara serak), sianosis,
wheezing, penurunan suara napas
- Pemeriksaan penunjang –
o Ro toraks
Pneumotoraks; bila cedera akibat ruptur pleura mediastinal dan cedera bronkus
kanan dan kiri sehingga udara masuk ke ruang pleura
Pneumomediastinum
Emfisema subkutan
Bila akibat transeksi lengkap cabang utama bronkus memicu : atelektasis, absent
hilum dan kolaps paru dari hilus menuju diafragma (falling lung sign of Kumpe)
o CT scan
CT scan dpt memperlihatkan pneumomediastinum, cedera aliran trakeobronkial dan deviasi
jalan napas. CT scan yg negatif tidak meniadakan keputusan bronkoskopi atau studi lainnya
o Bronkoskopi
68 Catatan Henry Sintoro 2016
Diagnosis definitif cedera saluran napas dan robekan trakeobronkial adalah dgn bronkoskopi atau bedah.
Keuntungannya dapat dilakukan dengan cepat dan mudah dan dapat digunakan sebagai panduan utk membantu
intubasi melintasi trakea yang robek.
Gambaran ini pertama kali diperkenalkan oleh OH dkk pada tahun 1969 dan Kumpe dkk pada tahun 1970.
RUptur bronkial menyebabkan paru bergeser menjauh dari hilus.
A. Foto toraks pasca trauma tumpul toraks pd kecelakaan lalulintas. Pneumotoraks kanan luas disertai pneumomediastinum. Fraktur clavicula
dan costa ke dua. B. Setelah pasang chest tube utk pneumotoraks bilateral. Kebocoran udara masif dan kegagalan pengembangan paru kanan
masih berlangsung – mencurigakan adanya transeksi bronkus
Smith WH, Bush W, Northrop C. Traumatic Bronchial Rupture. AJR 1980;134: 1189-93
Kasus ilustrasi 2
Komplikasi :
1. Terjadi granulasi di tempat anastomosis pasca rekonstruksi beri kortikosteroid
2. Stenosis pada anastomosis sleeve resection dpt dipertimbangkan
3. Striktur pd lokasi rupture 4-6 mgg kmd membentuk bronkiektasis sakular dan kerusakan paru
irreversible reseksi paru (lobektomi & pneumektomi) merupakan pilihan satu-satunya.
Laki-laki 32 thn dgn ruptur total main bronchus D + Tension Pneumothorax D +Ruptur parsial main bronchus S +
Kontusio pulmonum S + Fr.Clavicula S + Fr.Scapula D + Fr.costae 4 posterior D + Fr.costae 1, 4,8 posterior S
Dari MSCT Scan didapatkan ;
1. Tension pneumothorax D ec ruptur proximal main bronchus kanan 4 mm (posisi 1 cm post carina), dan
bronchus superior kanan 1 cm disertai hematothorax kanan
2. Paru kiri terdesak dgn dysteletaksis compressive segmen posterior basal lobus inferior kiri, interstisial
emfisematous pada parenkim paru segmen anterior-inferior lingula lobus superior paru kiri dan tanda
kontusio hemoragis pada segmen apicoposterior lobus superior kiri
4. Subsequent pneumomediastinum, pneumoperitoneum, dan emfisema subkutis thorakoabdominal wall dan
regio colli
5. WSD tip tampak sedikit masuk parenkim paru kanan
6. Great vessel tidak menunjukkan tanda dissection
7. Tip ETT 6.3 cm supracarina
Thoracotomy posterolateral D
Didapatkan Dilakukan
bronkus utama kanan ruptur total repair bronkus utama kiri dgn vicryl 3.0 interrupted
bronkus utama kiri ruptur parsial anastomosis end to end main bronchus D dgn
(longitudinal) sepanjang 5 cm vicryl 3.0 interrupted
laserasi lobus superior paru kanan repair laserasi lobus superior D dengan nylon 5.0
Hermann Boerhave
(1668-1738)
Ekspos esofagus via torakotomi melalui ICS 7 dan esofagomiotomi dgn scapel – diseksi otot dari submukosa esofagus
- Pada kasus malignancy memerlukan reseksi dan mungkin pemasangan endoprotesis intraluminal pada
lokasi perforasi
Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR. Evolving options in the management of Esophageal Perforation.
The Annals of Thoracic Surg 2004;77:1475-83
Gambar dari : Shilelds TW. General Thoracic Surgery. Lippincott William Wilkins 2009
Catatan lain :
(dr HSB) Apa beda rupture organ padat dengan rupture organ berongga?
(dr FEN, Forum Jumat 2012)
Pada rupture organ berongga ;
- Peritonitis lebih cepat timbul terutama bila ada perforasi lambung atau usus besar, sedangkan pada
usus halus akan lebih terlambat
- Nyeri terasa lebih hebat akibat adanya rangsangan cairan dari organ berongga
Pada rupture organ padat:
- Peritonism yang timbul dan biasanya lebih lambat
- Gradasinya biasanya lebih rendah, nyeri yang terjadi biasanya lebih rendah
Tindak lanjutnya bisa dengan evaluasi USG ada cairan bebas atau tidak, biasanya cairan diatas 200 cc baru
terdeteksi ada cairan bebas tapi pada ahli bisa mendeteksi hanya dengan 50 cc saja
Ruptur pada gaster atau colon udara bebas, bisa kita evaluasi dari foto BOF erect atau LLD
(multi trauma, Juni 2011, dr HK) Contusio pulmonum adalah perdarahan parenkim paru
sehingga memicu tjdnya atelektasis pd parenkim paru akibat penekanan oleh perdarahan
dmn pleura visceralis msh utuh shg drh tdk berada di interpleura.
(multi trauma, Juni 2011, dr HK) Klinis sama dengan hematotoraks, dimana didapatkan
gerak dada yang tertinggal akibat alveoli yang kurang mengembang, suara napas yg
menurun. Gangguan pada contusio pulmonum adalah gangn difusi akibat tjd kerusakan
vascular. Penatalaksanaan konservatif ditunggu hingga perdarahan dpt diabsorbsi, jika
gangguan difusi bertambah berat maka pertimbangkan indikasi ventilator mekanik dgn
PEEP tinggi utk mendorong cairan dlm alveoli ke sirkulasi.
Patofisiologi
Patofisiologi local trauma paru pertama kali dipelajari pd
studi hewan thn 1970.
Oppenheimer mdeskripsikan contusio paru = laserasi paru yg
memicu pe↓ compliance pe↓ ventilasi / unit volume dan
pe↑ shunt fraction hipoksemia.
Fulton dlm penelitiannya mdeskripsikan pe↓ progresif dan
bermakna PO2 pada paru contusio dlm kurun 24 jam, disertai
pe↑ PVR dan pe↓ PBF. Wagner jg melaporkan pe↑ PVR
sebanding dgn volume contusio dan menganggap sbg
mekanisme kompensasi utk meminimalkan shunt fraction.
Hellinger menunjukkan pd paru bebas trauma ipsi dan
kontralateral mengalami penebalan septa, peningkatan
vakuolasi dan edema dalam 8 jam setelah jejas.
Contusio paru merupakan lebanm (BRUISE) pada paru yang disebabkan oleh BLUNT TRAUMA tetapi juga bisa oleh
PENETRATING INJURY dengan senjata high velocity. Segmen contusio ini memicu VENTILATION PERFUSION MISMATCH shg
terjadi INTRAPULMONARY RIGHT TO LEFT SHUNT dan hipoksia. BRUISE ini merupakan sumber sepsis.
Kincaid EG, Meredith JW. Injuries To The Chest. ACS Surgery 2004
Tipe Kausa
Tipe I akibat kompresi langsung (DIRECT COMPRESION) dinding toraks pada parenkim
paru (kausa terbanyak)
Tipe II akibat pergesekan (SHEARING) jaringan tissue dgn corpus vertebrae
Tipe III lesi terlokalisir akibat fraktur costae, yg secara langsung melukai paru dibawahnya
Tipe IV akibat adhesi pleuropulmonal dari trauma paru sebelumnya yg merobek parenkim
Wagner RB, Crawford WO, Schimpf PP. Classification of Parenchymal Injuries of the lung. Radiology 1988;167:77-82
(Prof PR, ujian CHI, 28/4/2015) Harus bisa membedakan antara hematotoraks dan efusi pleura dari gambaran
foto toraks.
Jika pada gambaran foto toraks terdapat mediastinum yang bergeser ke kontra lateral, pelebaran sela iga dan
kesuraman itu menunjukkan hematotoraks… apalagi kalo jelas dibilang riwayat trauma. Gambaran itu
menunjukkan PROSES AKUT!
Kalo efusi pleura, munculnya bertahap atau proses KRONIS dan biasanya telah ada kompensasi sehingga
mediastinum tidak terlalu bergeser, sela iga tidak terlalu melebar.
(dr HSB, morning report 4/11/2013) Berapa persentase tjdnya hematotoraks yg diawali oleh sebuah contusion
pulmonum? Kapan waktunya dipasang drain?
(dr APM, multitrauma 28/2/12) Pada prinsipnya, setting operasi pd hematotoraks harus mulai dipikirkan bila
onset kejadian dini, jadi misalnya kejadian pd pasien 50 kg kecelakaan 1 jam, dipasang thorax drain keluar 300cc
artinya ada perdarahan masif (> 5cc/kgBB). Jangan memakai patokan atau menunggu sampai 800cc karena
itu adlh patokan perdarahan akumulasi disamping itu mrpkn standar dari orang barat yg bertubuh lbh besar.
Sebaiknya stlh pasang drain misal keluar 500 cc langsung di klem dan foto toraks, bila gambaran foto toraks msh
ttp menunjukkan kesuraman yg sama dan tdk berkurang maka siapkan setting torakotomi krn ada ongoing loss.
(dr HK, weekly 25/1/12) Robekan pada hilus paru yang memicu hematotoraks jarang terjadi karena akselerasi
dan deselerasi. Akselerasi dan deselerasi paling sering tjd pada aorta.
(dr HSB, morning report 8/6/2015) Kapan hematotoraks dipasang drain? Apakah hematotoraks minimal
dipasang drain?
(Prof PR), batas diafragma ialah pada costae 6. Bila terdapat fraktur costae 8-12
apalagi dengan unstable hemodinamik pertimbangkan internal bleeding
(trauma intrabdominal); dugaan perlukaan hepar/lien/ginjal
(dr HK, visite besar 6/2/12) Bagaimana cara kmu melakukan pemeriksaan pada
fraktur costae dg cepat?
Penekanan pada stenum dengan tangan, jika ada patah tulang terutama lateral
maka akan terasa nyeri
(Prof PR, 2008) Bagaimana fase penyembuhan pada tulang pipih? Hematoma, inflamasi, kalus, remodeling
Bagaimana membedakan antara fraktur costae yang baru terjadi dan fracture costae yang lama???
Sejumlah laporan ttg fiksasi internal flail chest muncul di tahun 1950an. Teknik bedah meliputi fiksasi dg jahitan
wire pd ujung fraktur dan rush rod fixation pd segmen yg flail. Di akhir 1950an, terapi “internal splinting” flail chest dgn
positive pressure ventilation mjd popular dan berhasil memperbaiki outcom pasien pd kasus yg relatif non operatif dini.
Celakanya, bila tjd prolonged infection dapat memicu secondary chest infection dgn angka mortalitas 10-36%.
(Dr HK) Clipping costae tidak lagi dipertimbangkan pada fraktur costa yang telah terjadi
lebih dari 7-10 hari karena telah terjadi pertumbuhan callus sejak hari ke 5.
Hati-hati risiko terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks akibat tusukan fragmen fraktur costae
Pada fraktur costae, reduksi nyeri adalah faktor yang sangat penting karena nyeri akan menghambat pengembangan paru dan
refleks batuk yang berisiko meningkatkan terjadinya pneumonia. Bila pemberian analgesik tidak adekuat dapat dilakukan
anestesi blok interkostal pada segmen costae yang patah.
Hati-hati, nyeri pada fraktur costae juga dapat memperberat hipoventilasi ! Jadi analgesia sgt penting!
(dr HSB,21/3/2012) Bagaimana cara membedakan nyeri akibat fraktur costae dan bukan?
Nyeri akibat fraktur costae terjadi saat pasien bernapas, jadi minta pasien untuk menarik napas dalam
(dr OQR, Siloam 23/06/2015) Trik supaya tidak membuka pleura saat melakukan pemasangan costa clip ialah saat aplikasi
doyan, dibuka pelan dibebaskan dulu sisi atas dan bawah costae, doyan harus masuk dulu hingga setengah lingkaran lebih
baru digerakkan untuk membebaskan lateral dan medial costae
Sebagian besar fraktur sternal disebabkan oleh trauma tumpul toraks anterior dan biasanya terjadi pada
manubrium sternum. Sekitar 60-90% terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Pemakaian sabuk pengaman pada
mobil juga dapat menjadi salah satu penyebabnya.
Schulz-Drost S, Oppel P, Grupp S, Taylor D, Krinner S, Langenbach A, et al. The oblique fracture of the manubrium sterni caused by a seatbelt-a
rare injury? Treatment options based on the experiences gained in a level I trauma centre. Int Orthop. 2015 May 10
Beberapa mekanisme lain juga dilaporkan berperan memicu fraktur sternum. Direct impact pada dinding dada
anterior atau kombinasi direct impact dengan kekuatan trunk flexion atau hyperextension injury pada dada
dapat merobek sternum. Fraktur sternum juga dapat terjadi sebagai isolated sternal fracture maupun disertai
trauma lainnya terhadap jaringan sekitarnya misalnya jaringan lunak maupun tulang.
Bailey J, Vanderheiden T, Burlew CC, Pinski-Sibbel S, Jordan J, Moore EE, Stahel PF. Thoracic hyperextension injury with
complete "bony disruption" of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury.
World J Emerg Surg. 2012;7(1):14.
Isolated sternal fracture ialah fraktur sternum tanpa disertai trauma toraks yang lainnya seperti fraktur costae,
hemotoraks atau pneumotoraks. Pada traumatic isolated sternal fracture saat masuk ke IRD perlu dilakukan
pemeriksaan ealuasi jejas trauma tumpul jantung berupa parameter hemodinamik, foto toraks, EKG dan cardiac
enzyme yang diperiksa setiap 6 jam walau insiden cardiac dyritmia pasca sternal fracture hanya 1,5%.
Brookes JG, Dunn RJ, Rogers IR. Sternal fractures: a retrospective analysis of 272 cases. Journal of Trauma 1993;35(1):45-54
(Shield h.895) Penatalaksanaan fraktur sternum tidak jauh berbeda dgn fraktur costae, meliputi kontrol nyeri
dan hygiene paru yang baik. Intervensi bedah diindikasikan pada kasus fraktur sternum berat. Fiksasi internal
dengan sistem plating atau cross wire dapat dilakukan melalui insisi midline dan merupakan prosedur yang
banyak dipakai. Pada kondisi khusus seperti FLAIL STERNUM akibat putusnya costochondral junction maka perlu
dilakukan fiksasi eksternal sebagai alternatif untuk meminimalkan kebutuhan akan ventilasi tekanan positif.
Sonografi pada fraktur sternal dan pemberian anestesia dengan panduan sonografi
2.Fiksasi Sternum
Apa saja indikasi dilakukannya fiksasi sternum?
1. Severe atau persistent pain
2. Respiratory failure atau dependent mechanical ventilation
3. Segmen fraktur yang impaksi, tumpang tindih atau shifted sehingga memicu deformitas, instabilitas
sternum, non union atau hunched posture dan gangguan pergerakan
Sebagian besar ahli bedah melakukan stabiliasasi fraktur sternum baik dgn cerclage wiring maupun plate
fixation. Plate fixation dari sudut biomekanika dianggap memberikan stabilitas yang lebih baik. Walaupun
demikian, utk fikasi tulang tetap dibutuhkan alat bor dan sekrup. Mengebor terlalu dalam dapat menyebabkan
trauma pada struktur retrosternal seperti pembuluh darah besar bahkan jantung, karena konsekuensinya maka
hal semacam ini harus dilakukan dengan penuh perhitungan.
Fawzy H, Alhodaib N, Mazer CD, Harrington A, Latter D, Bonneau D, Errett L, Mahoney J. Sternal plating for primary and
secondary sternal closure; can it improve sternal stability? J Cardiothorac Surg. 2009;4:19
Surgical fixation sternal fracture: locked plate fixation by low profile titanium plates
yaitu :
PARADOXICAL MOVEMENT
Paradoxical movement segmen yang mengambang
akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara
inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan
banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral
selama fase ekspirasi;
PENDELLUFT MOVEMENT
Saat inspirasi, udara yang kaya oksigen harusnya masuk
ke sisi paru sakit akan TERHISAP ke dlm paru sehat dan
Saat ekspirasi, udara deoksigenated TERHISAP masuk
dlm paru yg sakit daripada dikeluarkan oleh tubuh
kapasitas vital paru makin menurun HIPOKSIA.
MEDIASTINAL FLUTTER
PARADOXICAL MOVEMENT dan PENDELLUFT MOVEMENT
Gerakan mediastinum yg hebat mengikuti gerakan
napas, ke kiri dan ke kanan. Dapat memicu unstable
hemodinamik
Emergency casebawa langsung ke RES bila muncul bahaya flail chest seperti :
1. Distress napas hipoksia karena tidak terfiksasi jadi ada perbedaan tekanan yang tidak adekuat,
akibatnya terjadi gangguan ventilasi (karena aliran) dan perfusi
2. Unstable hemodynamic (why?) MEDIASTINAL FLUTTER
Tindakan bedah pada flail chest controversial tp perlu pada situasi klinis spesifik
Tindakan
1. Non Operative Management
a. Konservatif dan Analgesia yang adekuat
b. Eksternal stabilisasi
c. Standar terapi Internal pneumatic stabilization with mechanical ventilation
d. Pulmonary toilet
2. Operative Management
a. Open reduction dan fixation
b. Pertimbangkan indikasi chest tube dan risiko barotrauma
Decision making untuk tatalaksana flail chest sebaiknya DIMULAI dari PENILAIAN KEMAMPUAN BATUK PASIEN.
(lih tabel dibawah) Jika pasien mampu membersihkan sekresi trakealnya atau dapat membatukkan hingga
ororfaring maka diperlukan dosis narkotik yang kecil atau bahkan tiak sama sekali. Bila pasien tidak bisa batuk
atau hanya “truncated cough” sehingga gagal mendorong sekret hingga orofaring maka perlu dilakukan program
agresif untuk pulmonary toilet seperti fisioterapi napas dan postural drainage
Kincaid EG, Meredith JW. Injuries To The Chest. ACS Surgery 2004
Indikasi stabilisasi bedah
1. Distress napas berat Jika pasien tidak dapat weaning dari mechanical ventilator setelah resolusi
kontusi paru tercapai sebagian (no or mild contusion)
2. Jika pasien membutuhkan tindakan torakotomi akibat lesi yang mendasari
3. Flail chest anterolateral ekstensif walaupun tanpa distress napas (why?) mencegah late chest
restriction akibat deformitas anatomi
Sejumlah metode fiksasi eksternal dimasa lampau pada flail chest (th 1960an)
Volume tidal normal memicu gerakan diafragma 3-5 cm ke setiap arah, inferior saat inhalasi dan superior saat
ekshalasi. Saat ekshalasi, hemidiafragma kanan naik di ICS IV & hemidiafragma kiri naik di ICS V anterior serta
disisi posterior pd ICS VIII
(dr APM, weekly report) Pada trauma diafragma, harus
dibedakan kasus akut dan kronis
Dikatakan akut pendekatan melalui abdomen kecuali
ada organ intraabdomen yang ruptur dan spillage ke
dalam toraks maka harus dilakukan torakotomi.
Kalo dulu cukup laparatomi dgn catatan foto toraks baik
baik, atau yakin tidak ada apa2 dlm rongga toraks
Jika kronis (fase laten) pendekatan yang terbaik adalah
torakotomi jika ada organ yang herniasi.
Mekanisme terjadinya rupture diafragma akibat trauma
tumpul berkorelasi dgn peningkatan mendadak tekanan
intraabdomen
Lusido dan Wall kelemahan potensial pada rupture
diafragma ialah akibat terganggunya fusi bagian
posterolateral diafragma sebelah kiri pada masa
embrional
Menurut Verson, kriteria kecurigaan rupture diafragma : Gambaran double countour pada foto toraks lateral
1. Terdapat kenaikan diafragma dapat disebabkan oleh karena;
2. Gambaran ireguler dari garis diafragma o Inspirasi kurang dalam
3. Gambaran gas buble, organ abdominal o Paralisis diafragma
4. Pergeseran gambaran jantung dan mediastinum ke Gambaran collar sign
arah berlawanan Penyebab eventrasio diafragma
5. Gambaran atelectasis pada paru o Lesi nervus phrenicus
6. Foto toraks stlh memasang sonde lambung o Kelemahan otot otot
Killeen KL, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Helical CT of diaphragmatic rup ture caused by blunt trauma. Am J Roentgenol. 1999;173 (6): 1611-6
Diagnostik spesifik rupture diafragma hanya 50% kasus dapat terdiagnosis dari foto toraks awal. Dicurigai dari
adanya tanda:
- Collar sign (atau hour glass sign) herniasi intratorasik dari hollow viscus ( lambung, colon, small
bowel) dengan atau tanpa konstriksi fokal dari viskus pada tempat rupture
- Visualisasi nasogastric tube diatas hemidiafragma pada sisi kiri
Dari CT scan terlihat diskontinuitas diafragma dengan atau tanpa herniasi organ abdomen. Lambung dan colon
merupakan organ visceral yg plg sering mengalami herniasi disisi kiri dan hepar pada sisi kanan.
Foto toraks Lateral dan PA. Tampak massa pada sudut cardiophrenicus anterior kanan. Kemungkinannya:
Hernia Morgagni? Pericardial Cyst ? Mediastinal Lymphoma? dan Pericardial Fat Pad?
Hernia Morgagni, akibat defek pada sisi anterior yang jarang dijumpai
Kasus :
Laki laki 28 thn. Sepuluh bulan lalu KLL di
daerah hipogastrium. Sehari hari tidak
sesak, 2 minggu ini merasa ada “ngganjel”
di ulu hati.
Gambaran CT scan toraks sebagai berikut
disamping.
- Apa diagnosis ?
- Apa tindakan dan manajemen sbg
chief?
Hernia bochdalek lebih sering ditemukan dibanding hernia Morgagni dalam kasus hernia diafragmatik
kongenital. Pada anak anak, gejala awalnya umumnya berupa gejala respiratorik sedangkan gejala
gastrointestinal mulai muncul pada periode lanjut
Hernia Bochdalek, tampak adanya protrusi organ abdomen dari sisi posterior diafragma masuk ke dalam toraks
(Skandalakis) Defek ini dimulai pada vertebrocostal trigone, diatas dan lateral dari ligamentum arkuata lateral kiri.
Trigone ini bersifat membran dgn sedikit jaras otot. Ukuran defek paling kecil dapat mencapai 1 cm diameter tetapi
juga dapat mengenai hampir satu hemidiafragma. Usus halus, lambung, colon dan limpa dapat masuk ke rongga toraks.
Selama operasi biasanya tdk ditemukan hernial sac. Defek sering dikiri dan paru pada sisi defek biasanya mengalami
hipoplasia. Insiden berkisar 1 dari 2500 kelahiran dgn 97% kasus unilateral dimana 75-90% di sisi kiri
Grimes membagi rupture diafragma berdasarkan manifestasi klinis : Fase akut dan Fase Laten
(dr HK, weekly report 2011) Bagaimana membedakan hernia diafragma dan eventrasio diafragma?
o Foto toraks Eventrasio diafragma tampak sbg peninggian diafragma dgn lengkungan yg utuh (unbroken line) dari
mediastinum menuju arkus costae (tapi masih srg dikacaukan dgn high fundus atau bila ada volvulus)
o Dengan fluoroskopi (syarat; tnp ventilator mekanik) Dilakukan fluoroskopi; jika saat inspirasi dlm diafragma me↓
maka itu adlh eventrasio diafragma (Paradoxical Movements) & bila tdk bergerak, itu adlh hernia diafragmatika.
o (dr Wuryantoro 29/9/11) kalo ada elevasi hemidiafragma kanan, bagaimana tahu kalo itu ruptur atau tidak , kl dgn
fluoroskopi kan sulit sebab kanan adlh hepar ?pastikan ruptur diafragma dgn torakoskopi
(Mattox h.532) Berapa besar sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis diaphragm injury?
- Plain X ray memiliki sensitivitas 27-62% untuk diafragma kiri dan 18-33% untuk diafragma kanan
- Helical CT scan dlm deteksi blunt diaphragmatic disruption memiliki sensitivitas 71-100% spesifitas 75-100%
- MDCT (Multi detector) CT memiliki sensitivitas 87% dan spesifitas 72%
(dr HK, weekly report 2011) Kapan dilakukan repair diafragma melalui dari torakotomi atau laparatomi?
- Tergantung jenis luka, biasa lebih baik melalui torakotomi
- Tetapi disini berlaku kebijakan, tergantung dari letak lukanya, jika ada akut abdomen maka langsung dilakukan
laparatomi tujuannya dua yaitu eksplor dan repair
- Jika kasusnya berlangsung kronis, maka sebaiknya buka atas karena biasanya telah terjadi perlengketan
- (Prof PR) secara kualitas dan teknik, repair diafragma melalui torakotomi memberikan keluaran yang lebih baik
dibanding melalui laparatomi
Cuci cavum toraks harus lewat torakotomi apalagi jika terdapat spillage asam lambung , jika dicuci lewat cavum abdomen
kurang steril dan berisiko memicu terjadinya schwarte dan fistel
(Prof PR, 21/9/11) Pada kasus ruptur diafragma prinsipnya diafragma adalah bagian dari toraks dan approach harus
thoracoabdominal bukan hanya laparatomi.
Tujuannya adalah repair anatomis bukan kosmetik! Jadi dilakukan approach transthoracal lebih dulu jika sulit dilanjutkan
dengan laparatomi. Risiko jika pendekatan repair diafragma hanya lewat laparatomi ialah eventrasio/ hernia diafragma (2 -3
tahun kmd) karena tidak dilakukan fundoplication.
(Prof PR, 21/9/11) Dalam melakukan tindakan, harus tahu prinsipnya, teknik terserah preferensi tiap orang tapi prinsip
penting, misalnya dalam menjahit usus baik dengan stapler atau jahit biasa tidak boleh melupakan prinsip dimana lapisan
mukosa harus ketemu mukosa, serosa ketemu dengan serosa dsb.
NISSEN FUNDOPLICATION
Tatalaksana bedah untuk Hiatal hernia dan Gastroesofageal Reflux Disease (GERD)
Dr Rudolf Nisen (1896-1981) mperkenalkan fundoplikasi ini pada thn 1950 utk
tatalaksana esofagitis refluks berat. Prosedur aslinya dgn menggunakan 360
degree wrapping dari fundus ke lambung dekat esofagus dgn plikasi dinding
anterior dan posterior fundus mengelilingi lesser curvatura.
(dr Wuryantoro, 29/9/11) Bagaimana approach ruptur hemidiafragma kanan dgn ruptur hepar yg menyebabkan
hematotoraks pada hemitoraks kanan? Approachnya torakotomi, sehingga lebih mudah untuk menjahit, tapi
evaluasi dulu kondisi dibawah diafragma dengan melebarkan viscus, ada maka perlu approach laparatomi
(Mattox 4th h. 536) Rekurensi hernia diafragmatika post repair sulit dipastikan tetapi tampaknya angka rekurensi
akan lebih tinggi bila pada repair awal menggunakan benang absorbable.
Repair diafragma dengan jahitan matras horizontal. Jahitan dg interrupted suture atau matras horizontal pada laserasi
kompleks > 5 cm membutuhkan running suture untuk memperkuat jahitan.
Gambar. Perjalanan nervus phrenicus dan pemetaannya pada permukaan diafragma dilihat dari toraks (gb 1,3) dan gambar
foto toraks pasien dengan eventrasio diafragma
Apa tujuan dilakukan plikasi diafragma pada kasus eventrasio?
Stabilisasi diafragma dan mencegah pernafasan paradoksikal saat inspirasi
(Sugarbaker 2nd Chapter 127) Bagaimana prinsip melakukan plikasi pada kasus eventrasio diafragma?
Plikasi diafragma; torakotomi postero
lateral via intercostalis 8 ; setelah paru di
kempeskan dan ditarik ke superior:
A. Identifikasi daerah diafragma yang
lemah,
B. kemudian ditarik dgn babcock clamp
C. Pengaturan penempatan dan
orientasi garis jahitan. Jahitan linerar
dengan benang non absorbable
matras horisontal pada titik lemah
diafragma
D. Jahitan ditarik ketat membentuk taut
permukaan diafragma
GOAL OF PLICATION is TAUT DIAPHRAGM
Jahitan yg terlalu ketat dapat memicu
dehiscence
(ACS Surgery 2006) Pernah mendengar tentang pacing diafragma? Apakah itu?
Pd paralisis diafragma bilateral, otot bantu pernapasan berkontraksi lbh
berat. Kedua hemidiafragma bergerak keatas saat inspirasi; memicu
gagal napas berat dan mburuk saat supinasi. Terapi tgtg berat paralisis;
bbrp gagal lepas ventilator dan menjalani plikasi dg pacing diafragma.
Pacing diafragma tdk bermanfaat pd paralisis unilateral krn kesulitan
sinkronisasi dgn kontraksi normal; tetapi mrpkn pilihan terapi pada
kasus paralisis bilateral terutama pd pasien dgn kondisi sentral yg
memicu apneu. Nervus phrenicus merangsang C3,C4 dan C5, cornu
anterior dari medula spinalis maka pacing diafragma bermanfaat pada
lesi diatas C2 dan C3; misalnya pada pasien dgn high spinal cord injury,
sedangkan injury pada C3-5 bkn kandidar krn degenerasi Wallerian.
Pacing ini dapat dipasang melalui cervical maupun thoracic approach;
keuntungan cervical approach ialah menghindari morbiditas torakotomi
bialteral terutama pada pasien fungsi paru marginal atau dgn riwayat
Pacing diafragma dgn connection eksterna contusio berat; kekurangannya ialah banyak cabang saraf muncul pada
dan internanya distal leher dan rhythmic jerking motion pd ekstremitas atas akibat
arus yg merangsang bagian pleksus brachialis; disamping itu hanya
inspirasi yang dipicu shg dapat merangsang batuk.
Sebuah Kasus
Laki-laki 21 thn pasca kecelakaan lalulintas. Hemodinamik stabil dan pasien sadar saat dibawa ke ER. Pasien
menderita trauma tumpul toraks, dan open femur fracture. Sambil diagnosis, sekitar 2 liter kristaloid dan 2 unit
PRC ditranfusikan untuk mempertahankan tekanan darah. FAST negatif. Foto toraks pertama tidak ada kelainan.
Pasien kemudian gagal napas dan diintubasi. CT scan dilakukan. Tampak fraktur vertebrae T5 sampai T8 dan
hematotoraks luas di kanan. Pasang chest tube, 800 vv darah keluar, drainase stabil. Hemodinamik 120/75 tanpa
vasopressor namun anuric. Satu jam kemudian, pasien hipotensi (< 90 mmHg sistolik) dan takikardia (HR>110);
disertai produksi drain hingga 1,5 liter dari chest tube --- dilakukan emergency thoracotomy. Sumber perdarahan
dari mediastinum posterior pada area fraktur vertebra –perdarahan aktif dan masuk ke ruang pleura.
Perdarahan aktif dan berat dgn ongoing coagulopathy menyebabkan kebutuhan tranfusi PRC hingga 24 unit,
ditambah 12 unit FFP dan 19 unit kriopresipitat. Diberikan juga recombinant F VII a (7,2 mg). Problem kombinasi
asidosis metabolik dan respiratorik muncul. Inotrop dan vasopresor, bikarbonat dan kalsium glukonas diberikan.
Pasien masih ttp hipoksemik dgn PaO2 54 mmHg dgn oksigen 100%. CVP 30 mmHg. Pasien dlm kondisi paralisis;
open lung concept dijalankan (PEEP 15; ratio inspiratory- expiratory time =1) dan chest tube kiri dipasang. Krn
tekanan airway me↑ dan resusitasi cairan volume tinggi tlh diberikan maka dicurigai compliance extrapulmonal
akibat abdominal compartement syndrome; dilakukan laparotomi dekompresif perbaikan parsial.
Keuntungan HFO secara teoritis ialah high continous distending pressure (mean airway pressure) yang akan
menurun dari ventilator hingga distal trachea dan berhubungan dengan inflamasi paru yang lebih sedikit
dibandingkan dengan ventilator konvensional pada mean airwat pressure yang sama. Pada kasus tertentu, HFO
dapat melakukan recruitment lebih cepat pada distending pressure tertentu sehingga efek berbahaya terhadap
fungsi RV dapat diminimalkan atau dihindari. Saat efek afterload reduction dengan opening paru dan penurunan
resistensi arterial paru dicapai maka cor pulmonale akut dapat diatasi.
Charbonney E, Tsang JL, Wasserman J. Acure refractory hypoxemia after chest trauma reversed by
high frequency oscillatory ventilation. J Med Case Rep 2013;7:186
(dr HK, visite besar 20/11/2013 ) Apa bahaya hiperkarbia pada pasien atelectasis post trauma toraks?
Terjadi vasodilatasi pembuluh darah sesuai dengan hukum Monroe Kellie, memicu edema otak dan mendesak
sekitar sehingga memicu herniasi otak.
(Mattox) Istilah cardiac contusio saat ini tlh diganti dg “ blunt cardiac
trauma” dg range dari bruise myocardium hingga cardiac rupture.
Manifestasinya dapat berupa :
- Pulsus Paradoksus (penurunan tekanan darah sistolik saat inspirasi)
- Kussmaul sign (peningkatan distensi vena jugular saat inspirasi)
Pada penderita dtg dg dugaan luka tembus jantung maka operasi harus segera dilaksanakan. Pemeriksaan foto toraks, EKG,
laboratorium bukan syarat mutlak dan dapat menghambat tindakan.
Pada luka tembus jantung lebih baik torakotomi negative daripada terlambat
Tindakan torakotomi dilakukan pd sela iga ke IV - V kiri / kanan atau keduanya tgtg luka masuk dan lokasi tusukan jantung.
Insisi anterolateral atau anterior dan pericardium dibuka pd garis sejajar 1 cm di anterior jlnnya nervus phrenicus
Gambar. Pembukaan pericardium untuk eksplorasi jantung. Dengan menggunakan gunting, perikardium diinsisi seiring paru ditempa tkan ke
posterior. Insisi dibuat di anterior dan pararel terhadap nervus phrenicus. Dengan tense hemopericardium, manuver terhadap jantung tdk
mudah dilakukan. Bila sumber perdarahan sudah ditemukan dilakukan cardioraphy
Temporary techniques to control bleeding. (A) Finger occlusion; (B) partial occluding clamp; (C) Foley balloon catheter;(D) skin staples.
( Copyright © Baylor College of Medicine, 2005)
Gambar. Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan pledget dalam menjahit jantung. Untuk robekan yang dekat dengan arteri koroner,
dimungkinkan menggunakan double needle armed suture kemudian masuk dibawah arteri dengan jarum dan kemudian membuat jahitan
dengan atau tanpa pledget di sisi lateral dari trauma.
Pneumopericardium
Pneumopericardium pada trauma tumpul dapat terjadi bila ada
pneumomediastinum dan robekan pada perikard
Etiologi pneumopericardium dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Iatrogenik – thoracocentesis, post sternal bone marrow biopsy,
komplikasi intubasi endotrakeal
2. Pericarditis akibat mikroorganisme gas forming
3. Trauma
4. Pembentukan fistula antara pericardium dan struktur yg mgdg
udara spt bronchial tree, traktus gastrointestinal dan pleura atau
kavitas peritoneal.
Semua kondisi ini memberikan gambaran klinis yang berbeda tetapi diawali oleh sebuah cardiac injury yang melibatkan
perikardium/ miokardium dan/atau pleura dengan sindrom inflamasi bervariasi dari sederhana, perikarditis tanpa komplikasi
hingga pleuropericarditis, tamponade dan massive pleural effusion. Etiopatogenesis terjadi dengan perantaraan imun akibat
autoreactive reaction pasca trauma awalnya.
Wessman DE, Stafford CM. The Post Cardiac Injury Syndrome : Case Report and Review of the Literature
South Med J 2006;99(3):309
Diverticula pericardium memiliki saluran kecil yang terhubung dengan kavitas perikardium dan ukuran divertikulum dpt
membesar atau mengecil seiring dengan perubahan jumlah cairan pericardium.
Pericardial Hematoma sebagian besar terjadi sebagai sekuele dari bedah jantung atau koroner dan pada sebagian kasus dapat
disebabkan oleh prosedur intervensi atau bahkan trauma tembus toraks. Hematom loculated subakut atau kronis da pat
memberikan gambaran mirip tumor perikardium pada radiografi toraks. Massa ini berbatas tegas dengan perikardiumd an
dapat menekan ruang jantung didekatnya.
Richard Webb, Charles B Higgins. Thoracic Imaging : Pulmonary and Cardiovascular Radiology.
Edisi ke 2. Lippicont William Wilkins 2011. H. 816
- Sekitar 25-30% efusi pericard masif baik yg mrpkn akumulasi transudat/ eksudat akan mengalami tamponade.
- Cardiac tamponade merupakan sebuah krisis dimana tjd penurunan venous return dan gangguan diastolic
ventricular filling dan berujung pada low cardiac output.
- Cardiac tamponade adalah kegawatdaruratan, risiko kematian tergantung kecepatan diagnosis dan terapi; volume
dan kecepatan akumulasi cairan dan sebab tamponade.
Vignendra Ariyarajah, David H Spodick. Cardiac Tamponade Revisited. Tex Heart Inst J 2007;34:347-51
CARDIAC TAMPONADE POST TRAUMA JANTUNG
(Norton, Essential Practice of Surgery 2003) Tamponade jantung dpt tjd baik akibat trauma tembus maupun tumpul drh msk
dlm sakus pericardial. Sdktnya 60-100 cc drh dan bekuannya dpt memicu fisiologi tamponade.
FASE
I Akumulasi carian perikar menyebabkan penurunan kontraktilitas ventrikel,
memerlukan tekanan pengisian yang lebih tinggi. Selama fase ini, tekanan pengisian
ventrikel kiri dan kanan lebih tinggi daripada tekanan intraperikardial
II Selama akumulasi cairan, terjadi peningktan tekanan perikardial diatas tekanan
pengisian ventrikel yang menyebabkan penurunan cardiac input dan output
III Keseimbangan tekanan pericardial dan LV filling ; memicu kerusakan berat pada
perfusi end organ dan berujung pada syok
Patofisiologi terjadinya pericardial tamponade dan efek dan perubahan tekanan yang terjadi menjelang tamponade
Diagnosis
Beberapa kondisi mendukung adanya massive pericard effusion/ cardiac tamponade seperti berikut :
Anamnesis
- Chest pain, nyeri dada biasanya bertambah berat atau hanya pd sisi kiri pasien; memberat bila berbaring pd sisi kiri
Pemeriksaan Fisik :
- Trias BECK (tersebut diatas) pertamakali dideskripsikan pada tahun 1935 hanya tampak pada 10-40 persen kasus
- Pulsus paradoksus (penurunan tekanan darah sistolik ≥ 10mmHg saat insipirasi ) dapat dijumpai pada 77% kasus
walaupun untuk penilai optimal, respirasi harus dalam keadaan normal. Pulsus paradoxus dapat menghilang pada
low pressure atau right atrial cardiac tamponade
- Takipneu dijumpai pada 80% kasus sedangkan takikardia dijumpai pada 77% kasus tamponade
- Ewart’s sign atau Bamberger Pins Ewart sign area redup dengan suara napas bronkial dan peningkatan tactile
fremitus dibawah sudut scapula kiri akibat atelektasis kompresif oleh sakus pericardial, biasa dijumpai pada efusi
perikard masif; tetapi dapat juga tidak muncul atau tumpang tindih dengan suara dari pneumonia lobus bawah yg
insidental
Pemeriksaan Penunjang
- Foto toraks; pada awalnya pelebaran pinggang jantung (cardiac Silhouette) tidak terjumpai pda lebih dari 90%
kasus, atau hanya terlihat water bottle shaped yang menunjukkan cardiomegali. Cardiac sillhouette tidak akan
tampak membesar hingga efusi pericard menjadi moderate
- EKG memperlihatkan low amplitude QRS complexes, low voltage ECG; quasi spesific alternans (disebabkan
“swinging dari gerakan jantung yang terendam dalam sakus pericardial)
- Echocardiografi. Seringkali foto toraks dan EKG tdk bisa dipercaya utk menegakkan diagnosis cardiac tamponade
karena tdk spesifik, sedangkan pemeriksaan CT scan, MRI dan fluoroskopi jrg dilakukan karena memakan banyak
waktu. Dengan echocardiografi dapat menilai dan menyingkirkan adanya tamponade dan juga mencari penyebab
tamponade seperti infiltrasi, ruptur massa, ruptur dinding jantung dan derajat disfungsi jantung.
Vignendra Ariyarajah, David H Spodick. Cardiac Tamponade Revisited. Tex Heart Inst J 2007;34:347-51
“Swinging HEART” dapat terjadi akibat efusi perikardium besar dimana jantung dapat
bergerak bebas dalam kavitas pericardium memicu tjdnya pseudo prolapse dan
pseudosystolic anterior motion dari katup mitral, paradoxical motion dari septum
interventruikular dan midsystolic aortic valve closure
Parasternal short axis & M modenya
ESC. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Executive Summary.
dgn efusi pericard luas
Eur Heart J 2014
Mauro Pepi, Manuela Muratori . Echocardiography in the diagnosis and Right Atrial Collaps pada apical four chamber
management pericardial disease. Cardiovasc Med J 2006;7:533-44 echocardiography
Kapan tidak boleh dilakukan pericardial window? Bila ada infeksi dari paru
Gambar. Lokasi insisi akses ke perikardium melalui subxiphoid. Ingat! prosesus xiphoideus sebaiknya dibelah/ direseksi untuk
memperluas exposure. Bagian inferior sternum kemudian ditarik ke anterior dan jaringan preperitoneal dimobilisasi inferior
maka akan tampak perikardium. Pada pasien dgn efusi perikardium maka perikardium teraba tegang dan mudah diidentifikasi
Pada prosedur ini, pasien tidur terlentang dgn lumbal spine diganjal bantal utk mpertegas lordotic posture .
Insisi kecil dimulai dari tip xiphoid sepanjang linea alba tetapi tidak sampai peritoneum (Gb 1 atas). Bila dijumpai
efusi pericard yang besar, perikardium pada bagian diafragma akan tampak “bulging” ke arah lapangan operasi.
Dilakukan insisi kecil pada pericardium secara kasat mata dan dapat dilebarkan untuk drainase. Jangan lupa
mengambil sampel untuk pemeriksaan analisa cairan maupun kultur. Prosedur ini akan lebih sulit jika terjadi
perlengketan pericardium pada jantung. Jika hal ini terjadi maka perlu kewaspadaan untuk mencegah cedera
ventrikel kanan atau posterior descending artery.
Fischer J. Master in Surgery. Edisi 5th. William WIlkins 2007. Chapter 48
BRASSIERE sign
DEFINISI :
Menurut AECC 1994. ARDS didefinisikan sebagai sindrom inflamasi akut dan peningkatan permeabilitas membran alveolar
kapiler yang terkait dengan satu atau lebih faktor risiko. ARDS merupakan kaeadaan yang lebih bera t dibandingkan ALI.
Kriteria ALI dan ARDS menurut AECC 1994 tampak pd tabel dibawah ini
Setelah 18 tahun digunakan, kriteria AECC ini banyak dipertanyakan diantaranya ialah batasan akut, penggunakan ventilator,
PAWP dan cut off ratio P/F. Tahun 2012, definisi inipun akhirnya diperbaharui.
Dalam kriteria Berlin 2012, ada beberapa perubahan dari kriteria AECC yaitu :
1. ARDS dikelompokkan dlm 3 kategori berdasarkan derajat hipoksemia dari P/F ratio ringan (200<PF<300), sedang
(PF<200) dan berat (PF<100); dgn demikian ALI termasuk dlm ARDS ringan
2. Onset akut dibatasi maksimum 7 hari dari pemajanan faktor risiko atau perburukan respirasi
3. Batasan nilai PEEP juga ditentukan pada 5 cmH2O, karena PEEP juga mempengaruhi oksigenasi – dengan demikian
dapat diekslusi hipoksemia akibat atelektasis
4. Tidak lagi diperlukan pemeriksaan PAWP utk ekslusi edema paru kardiogenik. Penilaian klinis cukup utk
menentukan ada tidaknya faktor risiko ARDS dan jika tidak ada yg jelas, echo dapat dilakukan utk evaluasi fungsi
jantung.
Sejak dikeluarkannya definisi Berlin 2012, muncul sejumlah penelitian membandingkan kedua definisi ARDS tersebut dan
dilaporkan bahwa dengan menggunakan definisi Berlin maka insiden ARDS akan lebih tinggi, terutama pada kasus luka bakar.
Kausa ARDS :
Stadium awal ALI edema pulmonal oleh karena proses inflamasi pada mikrosirkulasi pulmonal meningkatkan
permeabilitas sawar alveoli kapiler
Secara histologis ARDS dibagi menjadi 3 fase:
1. Eksudatif (0-7 hari) edema interstitial, perdarahan intraalveoli dan plasma protein bercampur debris seluler.
Mikroskopis tjd keruakan endotel dan dasar membran
2. Proliferatif (7-21 hari) sel tipe II berproliferasi menutup permukaan dasar membrane spjng dinding alveoli.
Fibroblas merubah eksudat alveoli mjd jrgn fibrosis pdt & sel epitel menutupi jaringan granulasi
3. Fibrotik (>21 hari) terjadi perubahan jaringan ikat kolagen pada dinding dan septum alveoli vakular paru
berubah, dimana tunika intima menebal dan terjadi hipertrofi arteri pulmonalis
Mana yg lebih mendapat efikasi dari manuver lung recruitment? Pulmonal atau extrapulmonal ARDS?
Tergantung pada elastisitas paru dan bukan pada etiologi ARDS nya..
Patofisiologi dan respon thdp alveolar recruitment strategies pada ARDS pulmonal dan ekstrapulmonal
Garcia CS. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome:
are they different? Rev Bras Ter Intensiva 2008; 20: 2
Bat Wing Appearance pada Edema Paru --- Bilateral Perihilar Shadowing
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=121234&ti=406237&searchkey=
Tatalaksana :
Penatalaksanaan ARDS menurut American European Consensus Conference on ARDS part 2, 1996 :
1. Strategi ventilator
a. Tujuan menjamin transportasi O2 ke organ vital, mempertahankan homeostasis, Melepaskan beban
pernapasan dan mencegah keruakan paru.
b. Minimalisir keracunan O2 dg menurunkan FiO2 melalui peningkatan tekanan rata2 jalan napas,
memperbaiki fungsi kardiovaskular, diuresis yang cukup
c. Lung recruitment ; alveoli yang menutup dapat dibuka melalui dua jalan yaitu
i. MENINGKATKAN PEEP
ii. MEMPERPANJANG FRAKSI WAKTU INSPIRASI
d. Minimalisir tekanan jalan napas yang tinggi misalnya
i. Toleransi adanya hiperkapnia
ii. Pressure Controlled Ventilation,
iii. Volume cycled ventilation
e. Mencegah atelectasis
f. Sedasi dan paralitik
2. Tatalaksana farmakologis : Nitrit oksida, penggantian surfaktan mgkn dpt memperbaiki kerusakan paru
Tatalaksana spesifik pada ARDS ialah dengan mengobati kausa ARDS misalnya pemberian antibiotik pada infeksi yg memicu
pneumonia difus. Terapi spesifik pada fase awal ARDS ini sangat terbatas kecuali pada kasus infeksi yang dapat diobati.
Penyebab terbanyak ARDS ialah pneumonia dan syok septik sehingga identifikasi kasusa sangat penting. Pemberian
kortikosteroid juga tdk menguntungkan, demikian juga pemberian inhalasi nitric oxide juga masih kontroversial dan hanya
diberikan sebagai rescue therapy oleh intensivis yang berpengalaman.
Semua pasien ARDS harus dilakukan intubasi dg ventilasi mekanik utk dapat mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat. Berdasarkan data tekanan alveolar yg tinggi dan volume tidal besar dapat memicu lung injury. Sebuah randomized
controlled clinical trial tahun 2000 menunjukkan bahwa angka mortalitas akan berkurang signifikan pd kelompok dengan
volume tidal yg kecil yaitu 6 ml/kgBB(40%) dibandingkan dengan 12 ml/kgBB (31%). Sehingga ventilasi dengan volume tidal
kecil ialah standar pada pasien ARDS. Rekomendasi lainnya ialah plateau airway pressure harus < 30 cmH2O.
Tentang PEEP, masih diperdebatkan. Berdasarkan definisi Berlin, level minimum PEEP utk diagnosis ARDS ialah 5 cmH20.
Kombinasi standar FiO2 dan PEEP telah digunakan terutama pada pasien ARDS ringan. Pada ARDS sedang-berat disarankan
PEEP lebih dari 10 cmH2O walaupun fiO2 < 0,6 karena akan memperbaiki survival. Target ventilasi mekanik pada ARDS ialah
mencapai oksigenasi yg cukup dgn PaO2 diatas 55 mmHg. Dg limitasi plateau pressure maka kebanyakan pasien akan terjadi
kenaikan pCO2 dan ini dpt ditolerir jika pH dipertahankan diatas 7,15-7,2. Kondisi ini disebut sebagai permissive hypercapnia.
Tabel kombinasi FiO2 dan PEEP
Lung recruitment
- low tidal volume (6 cc/kgbb)
- high peep,
- permissive hiperkapnea,
- pressure limitation
Apa bahayanya high dan low tidal volume?
- High tidal volume memicu overstrecth
alveoli volutrauma (secondary lung injury)
- Low tidal volume memicu hiperkapnia dan
atelektasis akibat peningkatan dead space
Low tidal volume ventilation reduced mortality
in ARDS pada penelitian NIH
Fibrosing Alveolitis (NEJM) fibrotic lung injury
pasca ALI atau ARDS yang terjadi 5-7 hari pasca
onset dimana alveolus terisi dgn sel mesenkimal,
pembuluh darah baru akumulasi kolagen dan
fibronectin dalam paru mortalitas meningkat
Pd thn 1990, Hicking dkk melaporkan pengalaman
klinis ARDS berat dgn low tidal volume dan pressure
limited ventilation dgn permissive hypercapnia yg
ditujukan utk menekan ventilator associated lung
injury dan ternyata angka mortalitasnya lbh rendah
Jahagirdar A, Prayag S. Low tidal volume ventilation in
acute respiratory distress syndrome.
Indian J Crit Care Med 2005 ;9:189
Nutrisi pada ARDS juga belum ditentukan dengan jelas. Energi juga disesuaikan bertahap tergantung tahapan penyakit. Pada
fase akut dapat diberikan 10-15 kcal/kgBB, setelah fase akut 15-20 kcal/kgBB dan masa pemulihan 20-30 kcal/kgBB. Untuk
menekan produksi CO2 maka asupan karbohidrat dibatasi.
Restriksi cairan juga diterapkan untuk menurunkan tekanan kapiler paru pada pasien ARDS sehingga diharapkan tidak terjadi
edema paru karena peningkatan permeabilitas. Pada ARDS dan MOSF, penurunan volume intravaskular akan memicu
hipotensi, penurunan cardiac output dan juga kegagalan perfusi organ.
Catatan Henry Sintoro 2016 121
Bila terjadi hopoksemia refrakter terhadap terapi suportif yang optimal dan terapi farmakologi maka ECMO merupakan pilihan
terapi pada pasien ARDS berat dengan P/F ratio dibawah 100. ECMO diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas.
Tantangannya ialah kapan waktu terbaik dan siapa kandidatnya untuk mendapatkan ECMO. Beberapa parameter yg
dikemukan seperti :
- Hipoksemia refrakter dengan P/FG < 80 lebih dari 6 ham
- Asidosis respiratorik tidak terkompensasi dgn pH dibawah 7,15-7,2 setelah diberikan terapi yang optimal
Caro. Extracorporeal Lung Assist in Severe Respiratory Failure and ARDS. Current Situation and Clinical Applications.
Arch Bronconeumol. 2010; 46: 531-7
(dr HSB, visite besar) Apa sih bedanya ruptur organ padat ama ruptur organ berongga ?
(dr FEN, October 2011, Friday forum) Gini ya..
o Kalo ruptur organ padat
o Peritonism timbul
o Nyeri lebih kurang dibanding ruptur organ berongga
o Kalo ruptur organ berongga ,
o peritonitis terjadi lebih cepat , kecuali mengenai usus halus delayed
o adanya cairan nyeri terasa lebih hebat
Whiplash Injury?
(dr HSB, 3/6/13) Akselerasi dan deselerasi --- hati hati vertebra juga
Organ berongga plg sering terkena gaster
Lien ginjal paru rentan terhadap coup contracoup, akselerasi dan deselerasi
Widening Mediastinum?
(dr HK, visite besar 9/7/13) apa yang anda pikirkan jika ada pelebaran mediastinum?
Hati-hati dalam mendiagnosis widening mediastinum karena bukan hal yang mudah. Bisa saja ada orang gemuk yang diambil
rontgennya saat ekspirasi sehingga mediastinumnya tampak melebar.
Apa tanda-tanda ruptur aorta?
o Nyeri dada yang sangat hebat
o TEKANAN DARAH SISTOL TIDAK PERNAH LEBIH DARI 100 mmHg
Insisi kulit, diseksi otot dan iga, retraksi intercostalis dan diseksi
pleura diperantarai oleh nervus intercostalis menuju dorsal horn
pd spinal corn. Diseksi pleura viseral memicu rangsang thdp
sistem saraf otonom; rangsang noxious dikirimkan oleh :
- n.vagus akibat retraksi paru
- n. phrenicus akibat manipulasi diafragma,
mediastinum dan pleura pericardial
Nyeri yg dihantarkan oleh n. intercostalis bersifat tajam, dpt
dihambat oleh analgesik/ anestesi lojal atau multiple pd epidural/
paravertebral space. Keuntungan multiple dan central neuraxial
analgesic ialah ramus posterior n intercostal jg diblok. Gambar. Alur konduksi rangsang nyeri dari perifer ke SSP
Dampak nyeri torakotomi pada fungsi paru postoperatif ternyata SIGNIFIKAN menghambat batuk yang efektif untuk
membersihkan sekret saluran napas meningkatkan lama rawat inap, morbiditas dan mortalitas
Anestesi umum sendiri etrnyata juga memicu penurunan functional residual capacity (FRC) hingga 20%
Multimodal Analgesia
(Pearson h.78) Analgesia multimodal ialah konsep memberikan
terapi pada multiple lokasi anatomi dan kerja farmakologi untuk
mberikan analgesik terbaik dg efek merugikan seminimal mgkn.
Elemen penting analgesia multimodal ialah :
1. Blokade neuronal dgn anestesi lokal baik melalui anestesi
epidural/spinal, blok saraf perifer, infiltrasi kulit sebelum
insisi bedah atau infiltrasi luka sebelum penutupan
2. Infus opioid yang diberikan baik intravena, intratekal atau
epidural sebelum insisi dan selama periode perioperatif
3. Pemberian NSAID sebelum insisi bedah, intraoperatif dan
postoperatif
4. Pemberian medikasi adjuvan lain seperti agonis α2,
clonidine dan dexmedetomide
Karmakar MJ, Anthony MH, Acute Pain Management of Patients with
Gambar. Anatomi pemberian analgesia regional torakal Multiple Rib Fractures. J Trauma 2003; 54: 615-625
Catatan lain :
Gambar 1. Pleural fluid turnover pd tgkt pleura parietal scr fisiologis : Perbedaan tekanan memicu cairan masuk dari kapiler pleura parietal
kedalam kavitas dan kmd didrainase melalui stomata limfatik yg menghubungkan ruang pleura dg jaringan limfatik submesothelial dlm pleura.
Gambar kiri menunjukkan fluid filtrasi tbyk pd regio yg bebas dan didranase pd lokasi absorbsi spt di bag bwh dan di regio mediastinal. Gambar
tengah menunjukkan tekanan absorpsi limfatik pd tekanan subatmosfer dari cairan pleura (-10cmH2O) pd mid heart level, makin ke bawah
makin negatif dimana mendekati 0 cmH2). Tekanan ini berguna untuk menjaga paru dlm close apposition pd chest wall. (Miserochi 1999)
Menurut Wiener Kronish, kecepatan masuk cairan ke ruang interpleura normalnya 0,01 mL/kgBB/jam
(Shield h.763) Darimana aja asalnya cairan efusi pleura itu?
- Interstitial origin
- Peritoneal origin – terkait kondisi sirosis, asites, pankreatic asistes, Meigs Syndrome, peritoneal dialisis
- Lymphatic clearance
Timbulnya efusi pleura lebih berkaitan dengan tekanan vena pulmonalis daripada tekanan vena sistemik.
Pada kasus dengan edema paru, volume cairan pleura diperkirakan mencapai 25% dari seluruh edema yang
terbentuk dalam paru. Makin berat suatu edema paru maka kecenderungan terjadi efusi pleura makin tinggi
(Shield h767). Pleuritis tuberculosa, pemeriksaan cairan pleura diagnostik? Ada 3 buah yaitu pleural fluid…
1. ADA – Adenosine deaminase bila kadar diatas 40 U/L (Sensitivitas 93%)
Spesifitas meningkat dari 81% mjd 95% bila dikombinasi dgn hasil pemeriksaan ratio lymphocyte thdp
neutrofil > 0,75 pada cairan pleura. Akan tetapi lymphoyte pleural effusion sendiri yg bukan krn TB
jarang memiliki hasil ADA diatas 40 U/L
2. Interferon gamma level
3. Polymerase chain reaction
(Pearson 2nd h.1160) Kapan pemeriksaan bila mencurigakan keganasan atau efusi pleura magligna?
- Carcinoembryonic antigen (plg byk dipakai sbg pleural fluid marker); kadar diatas 5 ng/ml spesifik
tp tdk sensitif
- Bloody exudative effusion dgn kadar gula rendah sangat mencurigakan kemungkinan keganasan.
- Peningkatan kadar amilase
- Pemeriksaan lain spt creatinine kinase isoenzyme BB, adenosine deaminase dan galactosyltransferase
(Shield h.875) Dikatakan pleural efusi maligna jika ditemukan sel ganas dalam cairan pleura atau jaringan pleura
saat dilakukan biopsi. Tetapi bisa juga pada suatu kasus keganasan dengan efusi pleura tidak ditemukan sel
ganas pada cairan pleuranya; bisa disebabkan ada hubungan antara keganasan dan efusi tetapi bukan
merupakan invasi tumor ke pleura, ini yang disebut “Paramalignant effusion“, yang bisa terjadi akibat efek
penekanan lokal tumor, manifestasi sistemik (Efek inflamasi meningkatkan permeablitas microvaskular) atau
konsekuensi terapi.
Hampir semua keganasan dapat memicu terjadinya efusi pleura. Sekitar 7% efusi pleura malignant tidak dapat
dicari primary site dari keganasannya. Adanya efusi pleura malignan menunjukkan progresivitas dari keganasan
yang sudah lanjut. Efusi pleura maligna biasanya muncul dengan efusi moderate hingga large (500-2000cc);
sekitar 10% kasus saja yang memberikan efusi < 500 ml. Keganasan mrpkn penyebab utama efusi pleura masif.
Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, Morice RC. Management of Malignant Pleural Effusions.
Adv Ther 2010;27(5)
(dr Eka, SpB (Onk) RSAL 22/7/2013) Pada kasus efusi pleura maligna, bila produksi drain berwarna sanguineus/
hemoragik, prognosisnya jelek. Drain hemoragik tjd akibat pecahnya tumor sehingga eritrosit tersebar dan
menempel di permukaan paru.
Mudult DK, Deo SVS, Subi TS, Kallianpur AA, Shukla NK. An Update in the Management Pleural Effusion.
Indian J Palliat Care 2011;17:98-103
Bagaimana bila ada malignant pericardial efusion? Pericardiectomy, apakah suatu keharusan?
MEIGS SYNDROME
Apa itu MEIGS Syndrome??
o Hidrothorax (efusi pleura)
o Ascites
o Tumor ovarium
Sindrom ini akan hilang stlh tumor direseksi. Pada tahun 1937, Meigs dan Cass
mendeskripsikan 7 kasus fibroma ovarium dgn asites & efusi pleura. Tumor
ovarium scr histologi meliputi fibroma, thecoma, cystadenoma atau tumor sel
granulosa.
Sekitar 70% kasus efusi pleura berada di KANAN, karena kanal limfatik
transdiafragmatik kanan memiliki diameter yg lebih besar. Etiologi asites dan efusi
pleura tdk byk diketahui.
Joe Vincent Meigs
Pseudo-Meigs syndrome terdiri dari efusi pleura, asites dan tumor jinak ovarium (1892-1963)
selain fibroma. Tumor jinak ini meliputi tumor tuba falopi atau uterus dan
teratoma matur, struma ovarii dan leiomioma ovarium. Terminologi ini kdg jg
mencakup keganasan gastrointestinal metastatik atau ovarium.
(Prof PR, course) Pada prinsipnya, pleurodesis mrpkn terapi “lytic” plg baik dg menggunakan urokinase atau
hialuronidase tp agen ini mahal harganya (mencapai 4 juta). Pada kasus keganasan biasanya digunakan
bleomisin. Agen pleurodesis lain yg digunakan ialah talkum
(dr HSB, weekly report Des 2008) Apa keuntungan dan kerugian pemakaian talk untuk pleurodesis?
Keuntungan nyeri minimal, murah dan mudah didapat, hasil lebih memuaskan, shield
Kerugian talk dapat memicu terjadinya ARDS
Pemberian bleomisin dikombinasi dengan lidokain, bleomisin memiliki efek toksik tapi tidak memicu ARDS
(dr HSB) Bleomisin menyebabkan rasa nyeri oleh sebab itu dibagian paru lebih suka memilih betadin
Mudult DK, Deo SVS, Subi TS, Kallianpur AA, Shukla NK. An Update in the Management Pleural Effusion.
Indian J Palliat Care 2011;17:98-103
(dr Wuryantoro) Efek samping akibat pleurodesis kimia ialah :
Demam, nyeri dada dan mual (plg srg oleh bleomisin), pneumotoraks, hipoksmia, syok, gagal napas, ARDS hingga
meninggal.
Fungsi primer duktus torasikus adalah membawa 60-70% ingested fat pada kadar 0,4 – 6 g/dl dari intestine masuk ke sistem
sirkulasi. Chyle ini mengandung banyak kolesterol, trigliserida, chylomicrons dan vitamin larut lemak.
Limfe ialah salah satu komponen dari chyle dan terdiri dari immunoglobulin, enzim, produk digestif dan antara 400 -6800
WBC/ml (sebagian besar adalah LIMFOSIT). Transportasi chyle mencapai puncaknya setelah High fat meal dan mencapai titik
terendah saat puasa atau kelaparan dimana alirannya menurun.
(dr HK) Perjalanan chyle :
o protein dan TG dari usus (VAN), sumbernya dari mana, usus sebelah mana? (HK)
o naik ke atas lewat ductus thoracicus di kiri vertebra, kemudian bermuara di vena subclavia sinistra --> makanya hati2 kalau
PASANG DOUBLE LUMEN KIRI
CHYLOMA, sebuah istilah klasik --- pengumpulan chyle dibawah pleura terjadi akibat kebocoran duktus torasikus. Jarang
terdeteksi, bermanifest sebagai pembengkakan pada fossa supraclavicular disertai nyeri dada berat, dyspneu dan takikardia
Chyloma juga dapat bermanifestasi di tempat lain dari pleura tanpa pembengkakan supraclavicula – misalnya akumulasi chyle
dlm rongga pleura. Kebocoran chyle juga dapat memicu chylomediastinum atau chylopericardium walaupun jarang.
McGrath E, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax : Aetiology, diagnosis and Therapeutic Option. Respiratory Med 2010;104
Modes of origin of thoracic duct. a. Cisterna chyli. b, c. Efferent trunks from lateral aortic glands. d. An efferent vessel which pierces the left crus
of the diaphragm. e. f. Lateral aortic glands. h. Retroaortic glands. i. Intestinal trunk. j. Descending branch from intercostal lymphatics.
Sebelum mendefinisikan chylothorax, ada baiknya mengetahui normal komposisi cairan pleura ialah :
Chylothorax dapat terjadi unilateral (83%) maupun bilateral (16%) tergantung pada lokasi kebocoran.
CHYLOTHORAX K I R I terjadi bila kebocoran duktus diatas vertebra torakalis 5 30% kasus
CHYLOTHORAX KANAN terjadi bila kebocoran duktus dibawah vertebra torakalis 5 50% kasus
Rapid Loss akibat chylothorax berhubungan dengan hypovolemia dan kesulitan respiratori malnutrisi akibat hilangnya
protein, lemak dan vitamin. Electrolyte loss hiponatremia dan hipokalsemia
Penyakit pembuluh darah limfe yang memicu terjadinya Chylothorax yaitu :
1. Gorham Disease atau Gorham vanishing bone disease atau phantom bone disease atau haemangiomatosis,
vaskulatura (darah atau limfe) dalam tulang yg tipis mengalami proliferasi, distensi tidak terkontrol yang memicu
resorpsi dan replacement tulang dengan angioma atau fibrosis. Sekitar 17% pasien akan mengalami kebocoran yg
mengancam jiwa dari pembuluh limfatik
(Emmet dkk) Terapi bedah pada chylothorax direkomendasikan pada beberapa hal :
1. Gagal terapi konservatif
2. Produksi drain lebih dari 1,5 liter/hari pada dewasa atau > 100 ml/kgBB per hari pada anak
3. Produksi drain lebih dari 1 liter selama 5 hari berturut turut
4. Produksi chylous yang lebih dari 2 minggu
5. Penurunan status nutrisi yang cepat walau telah diberikan tatalaksana konservatif.
McGrath E, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax : Aetiology, diagnosis and Therapeutic Option. Respiratory Med 2010;104
(Emmet dkk) Apa yang termasuk dalam terapi konservatif untuk chylothorax?
1. Drainase chylothorax dgn chest drain utk memastikan ekspansi paru yg sempurna
2. Replacement nutrisi yg hilang dlm chyle
3. NPO (NOTHING PER ORAL) Puasa total / pemberian low fat medium chain triglyceride (angka keberhasilan 50%
kasus kongenital/traumatik)
4. Pemberian Somatostatin dan Octreotide
5. Radioterapi atau kemoterapi pada kasus malignancy
6. Pleurodesis
Octreotide long acting synthetic analog of endogenous somatostatin potent inhibitor growth hormone, glukagon dan
insulin. Efek pada gastrointestinal ialah reduksi splanchnic blood flow sehingga menurunkan aliran duktus torasikus dan
menekan kandungan TG dalam chyle.
Dosis octreotide subcutan ialah 10 mcg/kgBB/hri dibagi tiga dosis
Pratap dkk infus berkesinambungan octreotide dg dosis 1-4 mcg/kgBB/hari selama 5-9 hari
Repair primer harus dilakukan jika mungkin dgn reseksi dan revisi. Jika tdk bisa direvisi maka, pedicle muscle flap
dijahit dgn jahitan interrupted pada tepi dari fistula secara “airtight”. Otot digunakan utk memperkuat repair pd
pasien risiko tinggi. Otot tambahan (intercostalis, pectoralis, lattisimus dan rektus) digunakan utk obliterasi
kavitas dgn atau tanpa thoracoplasty. Bila ada kavitas residual kecil dpt ditatalaksana dgn chest tube. Bila koreksi
gagal, maka terapi definitif hrs dgn vascularized muscle. Flap pleura dan azygos bukan well-vascularized dan srg
gagal. Otot, perikardium bahkan diafragma dpt digunakan sbg utk memperkuat repair.
Puskas JD, Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, Wright CD, Moncure AC: Treatment strategies for bronchopleural fistula.
J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 109:989-996
(OQR, diskusi 11/2/12) Aplikasi streptokinase pada empiema toraks? Instilasi streptokinase pertama kali diperkenalkan
Tillet 1951 dgn tujuan memicu fibrinolisis (menghambat akumulasi fibrin yg memicu terjadinya fibrosis) sehingga dapat
memecah septa-septa pada kavitas empiema dan memacu degradasi masa nekrotik yang menyelimuti sisi dalam. Di
RSDS jarang dipakai karena harganya yg mahal, sedangkan pasien empiema sebagian besar dari golongan bawah.
(OQR, diskusi 11/2/12) Kapan diberikan streptokinase dan apakah bermanfaat? Stadium II --- atau awal organisasi
Streptokinase dan urokinase sama efektifnya
Streptokinase (250.000 unit) atau Urokinase (100.000 unit) dilarutkan dalam 30-60 normal saline kemudian diberikan
ke intrapleural melalui chest tube. Kelm chest tube selama 1-2 jam. Dapat diulang hingga 14 hari.
Athanassiadi K, Gerazounis M, Kalantzi N. Treatment of post-pneumonic empyema thoracis.
Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51(6):338-341
(Sugarbaker h. 777) Streptokinase 250.000 unit dalam 100 cc NaCl dimasukkan lewat chest tube dan diklem selama 4 jam.
Terapi fibrinolitik ini dihentikan bila volume drainase sdh berkurang atau tjd reekspansi paru.
Decortication adalah istilah yg diperkenalkan Delorme utk mempertegas operasi Edmond Delorme
mengangkat false membrane yg menyelimuti paru. Hal ini didasarkan pd temuan otopsi bhw 1847-1929
paru dibalik membran yg menebal akibat empiema adalah normal dan pengembangannya Professor of Surgery at Val de
terganggu oleh membran tsb. Operasi pertama dilakukan oleh Fowler pd 7 Okt 1893, dan Grace, France
kmd Delorme pd 24 Januari 1894
2. Open Thoracostomy :
Ada dua strategi yg menggunakan teknik open thoracostomy yaitu Eloesser flap dan Clagett Windows.
Walaupun demikian Eloesser bukanlah ahli bedah pertama yg mendeskripsikan open drainage ini.
Adalah Samuel Robinson yg pertama kali melaporkan open pleural drainage pada tahun 1916 pada
pasien empiema non tuberkulosis. Hal yang menarik disini ialah Robinson menutup dan melakukan
obliterasi kavitas pleura dgn transposisi intratorasik dari otot latisimus dorsi. (Surg Gynecol Obstet
1916;22:557-71)
a. Eloesser Flap
(Sugarbaker h. 17) Awalnya diperkenalkan thn 1935 oleh Leo Leo Elloeser
Elloeser untuk tatalaksana empiema tuberkulosis --- utk open 1881-1976
Thoracic Surgeon and
drainase dgn insisi U shaped. Flap yg dibentuk oleh insisi kemudian Professor of Surgery
dilipat masuk ke dalam dada melalui defek costae dan dijahitkan ke Stanford Medical School
dalam dinding toraks--- mencegah premature closure dari defek
(OQR, Journal Reading 2011) Kapan elloeser flap --- pd orang yang tidak mungkin atau gagal
dilakukan decortikasi atau terapi drainase definitif sbg first line therapy untuk kontrol septic
proses
Open chest drainage dgn Eloesser flap. Setelah costae direseksi, kulit diatas torakostomi dilakukan
marsupialisasi ke pleura parietal utk memungkinkan packing dan open pleural drainage. Gambar ditengah
menunjukkan flap Eloesser 8 bulan setelah operasi dan gambar paling kanan menunjukkan penutupan flap
eloesser dengan flap otot.
ACS Surgery 2005 : Principles and Practice. Chest Wall Procedures
Apa kontraindikasi dilakukannya Eloesser flap?
Bila ada bronchopleural fistula
b. Clagett Procedure open pleural drainage, serial operative debridement and chest closure
with filling antibiotic solution, syarat : tdk ada BPF
(Pearson h.1066) Efektivitas Claget procedure (space sterilization) ini mencapai 50-70% bila
tanpa BPF.
(dr Bryan F Meyers, St Louis MO) Bagaimana cara menentukan .. kapan indikasi utk dekortikasi ?
dan kapan utk open thoracostomy?
(dr Thourani)
- Dekortikasi diindikasikan pd empiema dg entrapment lung utk mbebaskan jeratan tsbt
- Open thoracostomy ditujukan pada kasus empiema yg kronis dimana letak masalahnya
bukan pd entrapment lung lagi. Pd pasien debilitated dan tdk bisa memberikan toleransi
pd sekedar torakotomi saja – atau menderita kavitas empiema posterior yg tdk mudah
ditatalaksana dg chest tube posterior.
(dr Constantine Mavroudis, Chichago IL) Bgm follow up jangka panjang post elloeser flap?
Bgm cara menutup flap? Dan apa saja flap yg digunakan?
(dr Pairolero, Rochester MN)
Pada prinsipnya sangat tergantung pada letak empiema
Semakin rendah ruang rugi tersebut maka semakin sulit utk mengisi otot ke dlm area tsbt karena
semakin sedikit otot yg bisa mencapai area tsbt; tetapi otot yg dapat digunakan utk mengisi ialah
semua otot dinding dada; pectoris mayor, seratus anterior dan omentum tampaknya bekerja
baik mengisi kavitas pada ruang yg lebih rendah. Hal lain yg dpt dilakukan ialah kombinasi.
Kadang dapat melakukan torakoplasti lokal, mberikan antibiotik dan sebagian besar pasien akan
memberikan hasil baik bila tdk ada penyakit paru destruktif.
3. Thoracoplasty – terapi kolaps, remodelling dinding osteomuscular dari thoracic cage untuk kontrol
inflamasi. Tujuannya “space filling” baik dengan cara
a. menghilangkan jarak parenkim paru dgn memicu kolaps atap dada atau
b. mengisinya dengan jaringan viable (omentum atau otot)
(Buku Ajar PR h.49) Terapi kolaps dikerjakan bila masih ada dead space (lebih dari sepertiga volume
hemitoraks) dan dikerjakan dalam tiga tahap untuk mencegah terjadinya pernafasan paradoksal yaitu :
o Tahap I mengangkat iga I - III
o Tahap II mengangkat iga IV - V
o Tahap III mengangkat iga VI-VII
Menurut pengalaman Prof Puruhito dalam bukunya, dituliskan sebaiknya dikerjakan dalam satu tahap
saja dengan dua pilihan mengangkat iga II-V dengan apikolisis yaitu apeks paru dibuang atau direseksi.
Saat torakoplasti
- Iga I tidak diangkat utu mempertahankan integritas leher, shoulder girdler dan apertura
toraks anterior.
- Iga VI secara teknis tidak boleh diangkat tanpa mengangkat iga VII untuk menghindari nyeri
akibat gerakan ujung skapula ke depan dan ke belakang bila iga VI diangkat
Jenis torakoplasti:
- Torakoplasti standard (extrapleural, paravertebral); Alexander
- Torakoplasti lateral ; Sauerbruch
- Torakoplasti apical ; adjunctive procedure
- Semb’s apicolytic modification
- Torakoplasti modified (tailoring)
- Torakoplasti radical; Friedrich
Saat ini, plombage thoracoplasty sdh tidak banyak digunakan. Dua teknik terakhir yg dilaporkan ialah
thoracomyoplasti oleh Andrew di thn 1961 dan teknik Sawamura yg menggunakan darah dan serum
pasien dlm ruang kolaps di ruang ekstraperiosteal
Rathinam S. Pleurectomy Decortication in the Treatment of the “Trapped Lung” in Benign and Malignant Pleural Effusions
Thoracic Surgery Clinics 2013;23(1):51-61
Syarat dilakukannya kolaps terapi bila pengembangan paru kurang dari 2/3 volume toraks
Post pneumectomy Empyema (PPE) adalah infeksi pleural postoperatif yg paling bermasalah dan terkait dgn
angka morbiditas dan mortalitas berkisar 13-50%. Sebagian besar pasien ini telah mengalami prosedur operasi
yang ekstensif. Sekitar 40% kasus dijumpai adanya bronchopleural fistula dan hanya 20% yang sembuh spontan.
Pada tahun 1963, diperkenalkan dua tahap Clagett procedure yang terdiri dari
- Open pleural drainage (open window thoracostomy, OWT) dgn pleural space cleansing dan kmd
obliterasi dgn penggantian dressing melalui torakostomi setiap harinya selama 4-6 mgg
- Obliterasi kavitas pleura dgn larutan antibiotik debridement (DAB) seiring penutupan dinding dada
Prosedur ini cukup berhasil pada 88% kasus tetapi memerlukan rawat inap yang lama dgn morbiditas bermakna
A. Omental flap ditarik melalui lubang anterior pada diafragma dan ditempatkan pada bronchial stump
B. Seluruh ruang pleura diisi oleh muscle flap berdasarkan lokasi anatominya
C. Letak reseksi costae pada umumnya untuk pintu masuk dari otot PM dan LD ke dalam ruag pleura
SA=seratus anterior LD=latissimus dorsi PM=pectoralis major
Miller JI, et al: Single-stage complete muscle flap closure of the postpneumonectomy empyema space: a new method and
possible solution to a disturbing complication. Ann Thorac Surg 38:227, 1984.
Manifestasi klinis anak dgn empiema, sebagian besar menderita demam/ pyrexia intermiten, takikardia dan
penurunan respiratory rate. Bbrp anak juga tampak sianosis dan akan sulit dinilai bila disertai anemia.
Pemeriksaan saturasi penting. Saturasi dibawah 92% SEVERE DISEASE. Pemeriksaan fisik meliputi
penurunan pengembangan dada, perkusi redup dan penurunan suara napas serta skoliosis yg mgkn menyertai.
(Parikh h.113) Pemeriksaan penunjang menunjukkan pe↑ WBC, CRP dan procalcitonin. Ketiganya digunakan sbg
marker utk menilai respon terapi. Dahulu dinyatakan bahwa pe↑ kadar reaktan fase akut seperti WBC, total
hitung netrofil, CRP, ESR dan procalcitonin akan mbedakan infeksi saluran pernapasan akibat bakterial dari virus,
tetapi banyak studi prospektif terakhir menyatakan hal ini SALAH --- tdk ada korelasi kadar acute phase reactan
dengan acute bacterial pneumonia dan pembentukan empiema.
Umumnya anak dgn empiema akan menjadi ANEMIC, berupa anemia normokrom normositik – tetapi bisa juga
tjd hemolisis terutama akibat infeksi pneumococcus. Direct Coomb’s test memperlihatkan hasil positif pada
kasus ini. Perlu diperhatikan kemungkinan GANGGUAN KOAGULASI pada anak dgn EMPIEMA dan ini PENTING
dikenali sebelum melakukan tindakan BEDAH. Pemeriksaan elektrolit adalah bagian dari menilai status dehidrasi
dan beratnya penyakit. HIPONATREMIA akan relatif sering dijumpai pada anak dgn SEPSIS berat dan harus
segera dikoreksi. Hiponatremi terjadi akibat SIADH atau pemberian cairan yang hipotonis. Evaluasi juga serum
albumin, umumnya rendah.
Pemeriksaan X-ray pada awalnya dapat terlihat konsolidasi pneumonic, adanya efusi akan ditandai oleh fluid
meniscus. Kadang seringkali X-ray tidak dapat membedakan empiema dari tumor. Pulmonary blastoma
seringkali dianggap sebagai empiema karena kemiripan klinis dan radiologis. Pemeriksaan ultrasonografi adalah
pencitraan penting pada anak dgn empiema karena dapat dgn mudah menilai adanya cairan dalam rongga
pleura dan menentukan cairan tersebut loculated atau tidak serta sebagai panduan pemasangan chest tube
atau thoracocentesis untuk drainase yang optimal.
Pemasangan thoracic drain pada anak.. dmana yang aman? SAFE TRIANGLE.. kenapa?
Empiema neccesitans
(dr HSB, 05/08/2014) Pada pemasangan drain mediastinum, yang dibuka adalah jaringan pretrakea bukan substernal atau
retrosternal dan harus ditelusuri dengan jari untuk memastikan identifikasi. Jaringan yang terinfeksi akan longgar dan lebih
mudah dibebaskan.
Gambar. Fascia dan space dari irisan tranversal melalui vertebra servikal enam, irisan midsagital pada kepala leher mediastinum dan irisan
transversal melalui lidah dan tonsil palatina
A B
F. anteroposterior chest X ray menunjukkan mediastinis secondary to esophageal perforation yg berhasil
ditutup dengan stent
G. B. Approach mediastinostomi drainage
Dwivedi M K, Pal R K, Gupta R, Rizvi S J, Singh R P, Borkar P B. CT findings of descending necrotizing mediastinitis.
Indian J Radiol Imaging 2001;11:131-4
Diamantis S, Giannakopoulos H, Chou J, Foote J. Descending necrotizing mediastinitis as a complication of odontogenic infection.
Int J Surg Case Rep 2011;2(5):65-67
A B C
A. Contrast enhanced CT scan showing anterior and posterior mediastinitis with mediastinal abscess in the right paratracheal region
with gas bubbles
B. Contrast enhanced CT scan showing anterior mediastinitis, fluid collections and right empyema
C. Contrast enhanced CT scan showing mediastinal abscess in the anterior and posterior mediastinum extending below the carina
associated with mediastinal emphysema
Konsep tatalaksana sternal wound ini berubah dgn diperkenalkannya wide debridement dan flap transposition oleh Lee dkk
pada tahun 1976 dimana digunakan greater omental flap untuk mengurangi dead space pada mediastinum anterior. Pada thn
1980 Jurkiewicz memperkenalkan konsep myocutaneous flap yg memiliki efektivitas lebih baik.
Argenta & Morykwas memperkenalkan sistem Vacuum assisted closure devices (VAC) sbg bridging antara debridement
dan rekonstruksi makin meningkatkan outcome tatalaksana. Saat ini tatalaksana sternal dehiscence melibatkan multidisplin
approach dgn sejumlah management yg time sensitif termasuk early debridement, analisis mikrobiologi, pemberian antibiotik
broad spectrum hingga waktunya untuk rekonstruksi dengan hasil kosmetik yang lebih baik
Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art.
Plast Reconstr Surg. 2006 Jun. 117(7 Suppl):127S-142S
Simek M, Nemec P, Zalesak B, Kalab M. Vacuum Assissted Closure in The Treatment of Sternal Wound Infection After Cardiac Surgery.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007, 151(2):295–299
(dr HSB, morning report 3/8/2015) Operasi pada TB ialah operasi pada komplikasinya dan bukan pada
penyakitnya. Bila dinilai kedua parunya telah jelek maka konservatif non operatif adalah tindakannya.
(dr HSB, morning report 5/8/2015) Apakah ada hubungan antara TB dan cancer?
- TB dapat memicu terjadinya cancer akibat proses infeksi kronis yang berulang, paparan yang berulang
memicu mutasi genetik
- Cancer juga dapat memicu TB dalam artian mempermudah terjadinya cancer lewat jalur penurunan
imunitas tubuh baik akibat penyakit maupun obat seperti kemoterapi dan juga malnutrisi.
(Shield h. 1120) Sebuah abses paru didefinisikan sebagai akut bila gejala yang muncul kurang dari 6 minggu.
Umumnya abses bersifat soliter tetapi bisa juga muncul multiple terutama pada individu imunokompromais.
Kenapa tidak dilakukan lobektomi?? kalo pneumektomi bisa bermasalah kalo faal paru jelek
Akan jadi masalah bila terjadi fistel bronkopleural , tidak mudah dijahit karena lokus minorisnya disitu yg
infected dan mudah jebol sehingga akan sulit untuk aff drain.
Abses paru paling rumit ditatalaksana, satu2 jalan adalah lobektomi, seperti prinsipnya nekrotomi tetapi kadang
tidak mungkin dengan faal paru yg jelek. Bila tidak ditatalaksana dpt menyebar ke sebelah melalui sputum, atau
dibuat window???
(VAN, 28/12/11) Apa beda empiema toraks dan abses paru dari gambaran CT scan?
o Empiema memberikan gambaran :
o “splitting pleura”,
o Batasnya halus dengan paru dan membentuk obstuse angle with the chest wall
o Struktur paru sekitarnya mengalami displace misalnya atelektasis
o Abses memberikan gambaran :
o Irregularly marginated
o Kavitas dengan dinding tebal spheris, struktur sekitarnya mengalami destruksi
o Disertai gambaran air bronchogram
Medical Management of Thoracic Surgery, WB Saunders 2010
(Sugarbaker h.724) Kapan disebut Giant bullae bila satu atau lebih bullae membesar dan menempati > 1/3 hemitoraks
Bullous Emphysema bila sisa paru yang ada menunjukkan perubahan emfisema (80% pasien)
(dr HSB, weekly report 21/3/12) Kapan dilakukan bullotomy dan kapan bullectomy o.k. giant bullae?
o Bullotomy dilakukan pada kondisi darurat/urgent, dimana pasien mengalami distress napas
o Bullectomy dilakukan pd kasus single bullae, bila bullae multiple dipertimbangkan lobektomi/Pneumektomi,
syaratnya hasil BGA atau Faal Paru hrs baik. Tapi kalo sudah destroyed lung konservatif.
(dr HSB) Apakah pasien dengan giant bullae harus dipasang thorax drain mengingat risiko terjadinya tension pneumotoraks?
Apa pertimbangannya?
o Jika dijumpai ada pneumotoraks atau efusi pleura maka memang indikasi untuk insersi
o Perlu dipertimbangkan bahwa pemasangan chest tube pada pasien giant bullae, menyebabkan pasien akan
tergantung pada bullae drainnya sehingga perlu direncanakan tindakan operatifnya dan sebelum m erencanakan
tindakan operasi maka perlu dipertimbangkan pengobatan tuberkulosisnya apakah ada antibiotik yang sensitif.
(Buku Ajar PR h.44) Predileksi utama kolonisasi aspergilus ialah LOBUS SUPERIOR dan SEGMEN SUPERIOR
Air crescent sign pada Invasive Pulmonary aspergillosis (IPA) Pulmonary aspergillosis pada HIV AIDS
(dr ATA) Kelainan lain yang harus dicurigai bisa terjadi pada pasien aspergiloma :
- abses otak dan abses hepar
- cari underlying disease
Menurut Busroh, hemoptisis massif harus dipikirkan utk pembedahan bila ada indikasi sebagai berikut:
1. Penderita batuk darah > 600cc/24 jam dan dalam pengamatan tidak berhenti
2. Penderita batuk darah antara 250-600 cc/24 jam dengan kadar Hb<10g% dan batuk darah berlangsung terus
3. Penderita batuk darah antara 250-600cc/24 jam dengan kadar Hb>10g% tetapi selama 48 jam konservatif, batuk
darah tidak berhenti
(Prof PR, Diskusi Pediatri) Massive hemoptisis pada anak kira2 1/3 dari jumlah pada dewasa
Hemoptisis dibagi menjadi:
1. Hemoptisis mild
2. Hemoptisis moderate
3. Hemoptisis massive
Patofisiologi
o Pecahnya pembuluh darah paru yang berasal dari anastomosis sirkulasi a. bronchial dan pulmonal pada arteri
ukuran sedang, mikrovaskuler dan prekapiler
o Hal ini akibat proliferasi vaskuler sebagai respon dari sirkulasi bronkial pada penyakit akut dan kronis, neovaskular
terlihat 4-5 hari setelah kejadian akut
Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial.
Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial (95 %).
- Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol, sistem ini bertekanan rendah dgn dinding pembuluh
darah yg tipis.
- Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea, bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru, esofagus,
mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner. Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan
vena bronkialis.
Laki laki 54 thn, 3 bulan batuk 50 cc/hari dgn riwayat TB. Hari rawat
kedua tjd hemoptysis massif. CT 3 dimensi ada aneurisma pulmonal
besar. Pasien kmd dilakukan embolisasi dan hemoptysis dapat teratasi
Van den Heuvel M, Rensburg JJ. Rasmussen's Aneurysm.
N Engl J Med 2006; 355
A. MDCTA aksial lung window tampak infeksi kavitas (panah hitam) utk lobus kiri atas. Kultur TB 1 bln kmd positif.
Perdarahan paru hebat dan hemoptysis adalah bukti dari konsolidasi lobus paru atas, gumpalan darah pada m ain
bronchus bilateral (panah) dan scattered faint airspace patches (panah putih) diatas paru kanan.
B. MDCTA sagittal oblik tampak lesi rupture vascular dengan ekstravasasi media kontras (panah) pada konsolidasi fokal
pada lobus atas paru kiri dengan kavitasi dan densitas airspace centrolobular difus yang menunjukkan adnaya Tb paru
dengan komplikasi aneurisma Rasmussen.
C. Obligue sagittal slab volume-rendering image tampak aneurisma Rasmussen (panah putih) barasal dari cabang arteri
pulmonalis kecil (panah) diatas lobus atas kiri. Ekstravasasi kontras (panah hitam) menunjukkan rupture aneurisma.
Shu Yu, I-Chen, Yao Tien, Yu Tse. Fatal haemoptysis caused by a ruptured Rasmussen’s aneurysm. Thorax 2010:10:1136
(Dr HK, ujian chief) Kpn org hemoptoe dioperasi cito? Bila produksinya profus (100 cc/kali batuk atau 600 cc/24 jam)
Bagaimana diagnosis ?
- CT scan lebih efisien dibanding bronkoskopi untuk menentukan kausa perdarahan (70% vs 5%), lebih informasi
untuk memandu embolisasi arteri bronkial. Keterbatasannya pada unstable patient.
- Fiberoptic Bronchoscopy – memberikan identifikasi letak perdarahan pada 73-93% episode massive bleeding tetapi
lebih rendah bila hemoptisis ringan atau sedang. Keterbatasannya adalah masif, life threatening hemoptysis.
Pasien dengan hemoptisis masif seharusnya dirawat di unit perawatan intensif untuk memonitor status
hemodinamik dan penilaian jumlah darah yang hilang. Penatalaksanaan dilakukan melalui tiga tahap:
1. Proteksi jalan napas dan stabilisasi pasien mempertahankan jalan napas yang adekuat, pemberian
suplementasi oksigen, koreksi koagulopati, resusitasi cairan, dan berusah melokalisir sumber
perdarahan
2. Lokalisasi sumber perdarahan dan penyebab perdarahan. Setelah pasien stabil perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut mencari sumber perdarahan dan penyebab perdarahan antara lain dengan :
foto toraks,CT scann toraks, angiografi, bronkoskopi (BSOL atau bronkoskop kaku)
3. Terapi spesifik menghentikan perdarahan dan mencegah perdarahan berulang. dibagi 2 yaitu
a. Dengan bronkoskop antara lain melakukan bilasan garam fisiologis, epinefrin, pemberian
trombin fibrinogen, tamponade dengan balon.
b. Tanpa bronkoskop dgn pemberian obat dan antifibrinolitik pengobatan penyakit primernya
Istilah Thoracic Outlet Syndrome (TOS) mulai dipopulerkan oleh Peet dkk dlm Mayo Clinic Proceedings thn 1956, sebagai suatu
sindrom yg disebabkan oleh kompresi struktur neurovaskular pada cervicobrachial junction. Sindrom ini melibatkan cervical
ribs, constriction band, otot dan ligamen kompresi. ( jadi bisa ada komponen vaskular dan neuro)
Secara nomenklatur anatomi, ujung atas thorax adalah “thoracic inlet” dan mungkin seyogyanya disebut sebagai Thoracic Inlet
Compression Syndrome, namun terminologi ini telah diterima luas walaupun merupakan suatu “erroneous”
Savgaonkar MG. Anatomy of Inter-scalene Triangle and Its Role in
Thoracic Outlet Compression Syndrome. J Anat Soc India 2006; 55 (2) 52-55
Sir Ashley Cooper adalah org pertama yg mendeskripsikan adanya kompresi vaskular dari cervical
rib yg memicu iskemik pada tangan.
Pada tahun 1861, Coote pertama kali mendeskripsikan terapi bedah pada TOS, beliau menyebutkan
dalam Lancet dan hingga kini masih relevan bahwa regio tersebut adalah regio yg berbahaya bagi
tindakan terkait dgn pisau
A r t er i d a n ven a su b c l a vi a d i d ep a n ,
p l ek s u s a ta u n er v u s a k si l a ri s b e r ja l a n d i a t a s n ya
A p ek s p a r u b e ra d a d i b a g i a n b a wa h d a n p a d a sc a l e n u s te rd a p a t n . p h r en i c u s
Sir Ashley Cooper
1768-1841 D i b a g i a n m e si a l t er d a p a t p em b u l u h d a r a h d a n sa ra f p e n t i n g yg m en u j u k e o ta k
Surgeon at Guy Hospital b e rs a m a d en g a n p em b u l u h d a ra h v er t eb ra l d a n d u k tu s to ra si k u s
London
THORACIC OUTLET (Cervicothoracic-brachial junction) terisi a. v. subclavia & pleksus brachialis. Terbagi mjd 3 zona (gb bwh) :
1. Proximal, pleksus brachialis berpotensi tertekan TRIANGLE INTERSCALENE
2. COSTOCLAVICULAR SPACE mrpkn area potensial kedua kompresi antara clavicula dan costa I
3. SUBCORACOID (retropectoralis minor) SPACE dibatasi processus coracoid & pectoralis minor di dpn dan costae di blkg
Steinmann SP. Thoracic Outlet Syndrome. In : Berger A, eds. Hand Surgery. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins 2004
IT Interscalene Triangle
CC Costoclavicular Space
RP Retropectoralis minor Space
M. scalenus medius adalah otot terbesar dari ketiga otot scalenus dan mengisi sebagian besar area posterior costae pertama.
M. scalenus anterior masuk pada aspek anterior dari costae pertama
M. scalenus minimus dijumpai pada 34% dan muncul dari prosesus tranversus C7 dan masuk ke costae pertama.
Otot lain yg melekat pada costae pertama ialah intercostal, seratus anterior dan subclavius.
Pemeriksaan Fisik
Leher pasien harus diperiksa utk membedakan TOS dari penyakit diskus servikalis. Pada keduanya, nyeri dapat muncul di leher
yg menyebar ke tangan. Manuver provokatif seperti traksi lengan atau overhead abduction dpt memicu parestesia dan
numbness di tangan pd kedua kondisinya, sehingga untuk membedakan sebaiknya dilakukan Spurling Test.
SPURLING TEST dilakukan dgn memutar kepala hingga ekstensi dan disaat yg sama; ujung kepala
di tekan dan leher difleksikan pada sisi yg sakit. Jika pasien masih mengeluh nyeri menyebar ke
bahu atau lengan maka, kemungkinan kompresi saraf servikal lebih besar.
SPURLING POSITIF KOMPRESI SARAF DOMINAN
Spurling sign. Axial compression of the spine and rotation to the ipsilateral side
of symptoms reproduces or worsens cervical radiculopathy.
Pain on the side of rotation is usually indicative of foraminal stenosis and nerve root irritation.
2. Wright’s Test
Hiperabduksi dari bahu dgn siku difleksikan tdk lebih dari 45 derajat. Munculnya gejala pasien
dipertimbangkan sebagai hasil positif. (atas)
4. Roos Test
Elevasi lengan hingga 90 derajat dari abduksi bahu dan rotasi eksternal dgn fleksi siku 90 derajat dgn buka
tutup tangan selama lebih dari 3 menit
Tidak satupun tes diatas diterima sebagai gold standard bagi TOS tetapi hanya sekedar sugestif respon positif thdp TOS.
Selama kompresi saraf kronis, perubahan saraf terjadi tergantung beratnya penyakit. Seiring peningkatan tekanan,
demielinisasi menjadi degenerasi Wallerian.
Kaiser LR. Surgical Foundations: Essental of Thoracic Surgery. Philadelphia: Elsevier Mosby 2004.h.217
Snell GI. Peacock M. Lung Volume Reduction Surgery A position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand.
Intern Med J 2001;31;112-115
Menurut National Emphysema Treatment Trial (NETT), trial multisenter :
Risiko mortalitas sangat tinggi (diatas 16%) dan merupakan kontraindikasi LVRS adalah pada kandidat yang
memiliki FEV1 < 20% dan DL CO <20% atau emfisema difus pada CT scannya.
Snell GI. Peacock M. Lung Volume Reduction Surgery A position statement of the Thoracic Society
of Australia and New Zealand. Intern Med J 2001;31;112-115
(dr JIH, Forum Jumat 05/06/2015) Apa prinsip penanganan tumor secara menyeluruh?
1. Deteksi dini
2. Downstaging
(dr HK, weekly report Nov 2011) Bila mendapatkan tumor paru dari foto toraks AP dan kalo sudah CT scan
bagaimana? .. apa perlu dilakukan foto lateral?
Bagaimana mendeskripsikan bahwa massa tersebut terletak di dalam mediastinum dan bukan massa paru? Bagaiman ciri khas
massa yang berasal dari mediastinum?
o Berbeda dgn lesi paru, massa mediastinum tidak mengandung air bronchogram
o Batas tumpul dengan paru
o Mediastinal line seperti azygoesophageal recess, anterior dan posterior junctional line menjadi
o Kadang disertai kelainan spinal, costal maupun sternal
Klasifikasi menurut WHO 1999 berdasarkan derajat invasi tumor dan histologinya ialah :
Kapan harus diperiksa faal paru? Apakah semua eksisi tumor mediastinum harus diperiksa faal paru?
- One lung anesthesia
- Bila tumor menginvasi ke paru
Mediastinoskopi
CT scan terbatas pada pemeriksaan kelenjar kurang dari 1 cm bila kurang dari 0,5 cm akan sulit terdeteksi pada
oleh sebab itu perlu dilakukan mediastinal mediastinoskopi
PENATALAKSANAAN TIMOMA
Stage I reseksi saja
Stage II reseksi dilanjutkan radioterapi /neoadjuvan
Stage III reseksi dilanjutkan radioterapi / neoadjuvan
Stage IV A Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi
Stage IV B Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking
Pada non invasive thymoma, reseksi lengkap biasanya kuratif dengan angka rekurensi < 2%. Radioterapi dan adjuvant tidak
diperlukan kecuali pada kasus dimana tumor tidak dapat direseksi lengkap dan inoperable.
(dr ATA, weekly report 07/01/15) Ada berapa macam torakotomi untuk tatalaksana tumor?
- Ada dua : Ekstra dan intrapleura
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma
invasif atau reseksi sebagian untuk kontrol lokal. Dosis radiasi 3500-5000 cGy. Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury
pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy harus dihindarkan.
Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering
digunakan adalah kombinasi sisplatin, doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah doksorubisin, sisplatin,
vinkristin dan siklofosfamid (ADOC).
Penyebaran ke aorta, PA dan dinding toraks dapat terjadi. Sangat penting untuk mengangkat dan
merekonstruksi struktur vital (SVC, innominate atau aorta) untuk mencapai reseksi lengkap. Jika salah satu n.
phrenicus terlibat maka harus direseksi. Hanya pd kasus timoma dan MG dgn manifestasi berat dan fungsi paru
terbatas maka n. phrenicus sebaiknya tidak direseksi.
Detterbeck FC, Nicholson AG, Kondo K, Van Schil P, Moran C. The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies:
clarification and definition of terms. Journal of thoracic oncology 2011; 6: S1710-1716.
Tatalaksana pre-operatif sama pentingnya dg tindakan complete resection dan terkait perbaikan harapan hidup.
Stadium I II III IV
10 years survival rate 90% 70% 55% 35%
Recurrence rate 3% 16% 26%
Mean time recurrence 10 tahun 3 tahun
Kemoterapi pre operatif memberikan hasi l yang menjanjikan pada stadium III dan IV timoma. Sejumlah studi
melaporkan peningkatan Ro resection rate pasca kemoterapi preoperatif (72%) dibandingkan dgn tindakan
bedah saja ( 50% utk stadium III dan 25% utk stadium IV). Oleh sebab itu kemoterapi pre operatif
dipertimbangkan pada tumor stadium III dan Iva.
Detterbeck F, Parsons A. Thymic tumors: a review of current diagnosis, classification, and treatment. In: GA Patterson JD, A Lerut, JD Luketich,
TW Rice, FG Pearson editor. Thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 1589-1614.
Pada timektomi total untuk myasthenia gravis tanpa ada thymoma dapat
dilakukan melalui partial sternotomy, sedangkan bila dijumpai thymoma
maka diperlukan full stenotomy.
Trastek VF. Thymectomy.
In Kaiser LR, Kron IL, and Spray TL (eds): Mastery of Cardiothoracic Surgery.
Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1998, p 105.
Shrager JB. Extended transcervical thymectomy: the ultimate minimally invasive approach. The Annals of thoracic surgery 2010; 89: S2128-2134.
Penatalaksanaan :
1. Inhibitor asetilkolinestrase piridostigmin (MESTINON) dan neostigmin
2. Immunosupresive drugs
3. Plasmapharesis
4. Bedah : Extended Thymektomi
Tatalaksana spesifik tergantung pada jenis limfoma, tetapi sebagian besar memerlukan kemoterapi dan
radioterapi. Demikian juga dengan prognosisnya cukup bervariasi. Limfoma Hodgkin stadium I dan II memiliki
prognosis terbaik dengan angka kesembuhan mencapai 90%.
(dr HSB, 19 Juni 2013). Kasus wanita 43 thn dg tumor mediastinum superior anterior post kemoterapi 4x dan radioterapi 25x.
CT scan didptkn tumor mediastinum anterior, retrosternal ukuran 9x7cm melekat pd pembuluh darah besar dan memicu
destruksi sternum. Pembesaran KGB dan nodul hepar tdk ada. SVCS (+) Kmd diputuskan utk kemoradioterapi dan CT scan
ulang didapatkan tumor mengecil 1x2cm. FNAB Guiding CT : Malignant Teratoma. Apakah ada tempat utk tindakan bedah?
Raja M. Flores. Surgical Management of Primary Mediastinal Germ Cell Tumors.
http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-3.html
Cek LDH, AFP dan Beta HCG normal
Batsakis JG, Mackay B, el-Naggar AK. Ewing's sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumor: an interim report.
Ann Otol Rhinol Laryngol. Oct 1996;105(10):838-43
pPNETs sering diklasifikasikan sebagai bagian dari famili Ewing Tumors (EFT). Seringkali kedua istilah itu saling digunakan.
Sarkoma Ewing lebih sering disebut bila mengenai tulang dan pPNETs bila mengenai jaringan lunak. Studi imunohistokimia dan
sitogenetik menunjukkan kesamaan asal kedua tumor ini. Bila pPNETs ini mengenai jaringan lunak pada regio torakopulmonal
maka disebut sebagai Askin Tumor.
Rata rata angka survival rate pPNET untuk 2 tahun dan 3 tahun masing masing 65% dan 56%
Jürgens H, Bier V, Harms D, et al. Malignant peripheral neuroectodermal tumors. A retrospective analysis of 42 patients.
Cancer. Jan 15 1988;61(2):349-57
Gambar CT scan dan MRI irisan sagital pada pasien Askin tumor
(Prof PR, Course 17/06/2015) Tumor mediastinum posterior paling banyak berasal dari saraf, bisa neurinoma maupun
neurolema. Saat melakukan pengambilan tumor ini harus dilakukan secara in toto artinya harus diambil secara keseluruhan
bersama kapsulnya. Jangan dibelah atau diambil tumornya saja tetapi kapsulnya juga harus dikeluarkan kalo perlu perios nya
dikerok hingga tampak vertebranya. Pengambilan yang tidak in toto akan menyebabkan residif.
Sebagian besar keluhan pasien adalah dyspneu dan nonpleuritic chest pain. Pemeriksaan fisik seringkali normal tapi kadang
ditemukan efusi pleura unilateral. Foto toraks memberikan gambaran efusi pleura luas, sering kali dengan pleural based
masses. CT scan lebih akurat untuk menilai perluasan penyakit. MRI lebih superior dari CT scan dlm menilai invasi diafragma
atau mediastinal
Mesothelioma ini memiliki respon sedang (modest) terhadap radioterapi dan bersifat kemoresisten
iv. Pleurektomi parsial; pengangkatan sebagaian pleura parietal dan/atau visceral untuk tujuan diagnostik atau
paliatif tetapi meninggalkan gross tumor dibalik carcinoma primer atau pada tempat metastatik. Pada teratoma
matur nilai AFP, B-HCG dan LDH normal.
(Prof PR, Chest Conf) hamartoma adalah tumor intra paru yang sifatnya jinak
(Prof PR, 31/7/2013) HEMOPTYSIS pada Tumor paru, ada dua kemungkinannya :
1. Letak tumor yang lebih sentral sehingga menimbulkan gejala dini hemoptysis
2. Perjalanan penyakit keganasan sudah lanjut
Beda tumor paru dgn tumor mediastinum ? primer dan metastasis?
(dr HSB, 18/1/2012) Bagaimana membedakan tumor paru dan tumor mediastinum
1. Batas – pada tumor paru batas tidak tegas, pada tumor mediastinum batas tumor tegas – sillhoute
sign
2. Corakan bronkovaskular – pada tumor paru biasanya “spiculated sign” pd batas tumornya corakan
lebih ramai krn hipervaskularisasi oleh tumor
3. Letak trakea – kalo tumornya didalam paru, maka ia akan cenderung menarik trakea sedangkan jika
tumornya diluar paru atau mediastinum akan cenderung mendorong tumor
4. Mediastinum landai , tumor paru sudutnya tajam
(dr ATA, Agustus 2011) Beda tumor primer paru dgn metastasis :
1. Lesinya berupa coin lesion jika primer
2. Kl tumor primer biasanya mulai dr perifer sdgkn kalo metastasis, mulai dr sentral (dkt hilus, krn
vaskularisasi baik)
(dr HSB, ujian kenaikan chief) Foto lateral untuk tumor thorax untuk apa fungsinya?
- untuk membedakan letak tumor apakah posterior, anterior atau superior
(dr HSB, ujian kenaikan chief) Buat apa CT scan thorax pada kasus2 tumor harus menggunakan kontras?
- untuk mengetahui batas antara tumor dgn jaringan sekitar (jaringan tumor lebih menyerap kontras)
Marker untuk tumor paru CEA Carcinogenic Embrionic A pada adeno angka meningkat
Kapan sebaiknya mediastinoscopy dilakukan pada tumor paru?
- Pembesaran MLN via PET those with central tumors,
- Tumor perifer > 3 cm. Tumor > 2 cm kemungkinan MLN 2x lbh bnyk dibanding tumor < 2 cm (T2-T4)
Gambar.
Insisi cervical mediastinoscopy. Mediastinoscope
dimasukkan setelah diseksi digital pada ruang
pretrachea. Seringkali teraba nodus limfe dan
berhubungan dengan struktur vaskular utama.
Cervical mediastinoskopi evaluasi station mediastinal lymph node (MLN) pd station 2,4,7 keptsn bedah
Gambar. Insisi paramedian transversal kiri utk akses aortopulmonary window pa staging Ca paru; disebut Chamberlain
procedure. ICS 2 diidentifikasi dan dilakukan insisi 2-3 cm transversal. M. Pectoralis major dibuka sesuai arah seratnya dan
evaluasi intercostalisnya. Jika perlu ujung kartilago dari costae 2 dpt dibuang untuk memperluas akses. Pintu masuk ke
mediastinum terletak medial a. Mamaria interna dan pleural space berada di lateralnya
Fischer J. Master of Surgery. Edisi ke 5. 2007
Saat dilakukan lobektomi dgn VATS pada tumor paru, harus diganti torakotomi bila terdapat perlengketan pada
dinding dada
Pierre Denoix Seperti halnya tumor yg lain, klasifiaksi dan staging kanker paru menilai penyebaran
(1912-1990)
Professor at Institute anatomis dari tumor yg penting utk menentukan terapi dan prognosisnya
Gustave-Roussy,
France
Tatalaksana
EBM wedge resection atau segmentektomi biasa dilakukan pada pasien fungsi paru terbatas, tp lebih baik
lobektomi ..karena risiko rekurensi reseksi parsial 3x lipat dan tdk ada perbedaan dlm 5 year survival rate
Bila ketemu tumor dalam dgn N2 kenapa tidak dioperasi? Karena tidak ada perbedaan bermakna antara
dioperasi dan tidak dalam tingkat rekurensi maupun survival rate
(dr HK, weekly report 2008) Bagaimana sih pemberian kemoterapi pada tumor paru? Walaupun tidak
melakukannya, kita harus tahu untuk informasi kepada pasien post tindakan. Jadi prinsip pemilihan jenis
antikanker/kemoterapi ialah
1. platinum based therapy (cisplatin atau carboplatin)
2. respons obyektif satu obat antikanker > 15%
3. pertimbangan toksisitas obat
4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 3 siklus pd penilaian tjd progresivitas tumor
Gray JE. Neoadjuvant Chemotherapy for Resectable Non–Small-Cell Lung Cancer. Oncology 2009
Kapan dioperasi setelah pasien mendapat kemo pada pasien kanker paru? (ARH/dr ATA)
(dr ATA, Sept 2011) Bagaimana cara menilai hasil kemoterapi?
Nilai respon kemo dapat dievaluasi total respon, parsial respon maupun no respon
Parsial respon sudah boleh operasi
Comparison of survival times for current and previous treatment regimens in advanced non-squamous NSCLC
(Sesats, 7/5/13) Laki2 53 thn dgn nyeri pundak kanan menjalar ke lengan dan jari. PET/CT memperlihatkan FDG
uptake pada lesi. Tidak ada aktivitas PET pada hilum, mediastinum atau ekstratorasik. Prosedur diagnostic ialah
Pasien ini menunjukkan gejala lower brachial plexus (Pancoast). CT scan atau MRI memperlihatkan invasi
brachial pleksus dan apicoposterior chest wall. Bronkoskopi tidak reliable untuk biopsy jadi yang akurat harus
dengan CT guided FNA.
(Sesats, 7/5/13) Laki2 55 thn dgn 6 cm adenokarsinoma paru lobus atas kanan menjalani reseksi lobektomi
kanan atas dan limfadenektomi mediastinal lengkal. Tumor primer dikelilingi parenkim paru tanpa adanya
metastasis. Staging pasien ialah ….T2bN0M0
(Sesats, 7/5/13)Batas minimum (margin length) reseksi bronkial untuk NSCLC ialah 2 cm
(Sesats, 7/5/13) Wanita 74 tahun post uncomplicated intrapericadial left pneumectomy utk NSCLC yg mengenai
hilum (T3N0) Post operatif mengalami serak dan aspirasi (tanda paralysis n laryngeus reccurent). Tatalaksana
awal sebaiknya injeksi gelfoam /kolagen pd vocal fold. Pemasangan feeding tube/trakeostomi tdk diperlukan.
Bacaan Populer
Risk of tumor cell seeding through biopsy and aspiration cytology
J Int Soc Prev Community 2014;4(1):5-11
Sel kanker, disamping bereproduksi tak terkendali, kehilangan fungsi jaringan normal dan beranjak dari tumor
primernya berkelana dan membangun koloni dimana mana. Sekitar 90% mortalitas kanker disebabkan karena
metastasisnya. Bila sebuah tumor telah metastasis akan menjadi tantangan besar dan mempersulit tatalaksana,
walaupun tumor primer telah diangkat dgn reseksi bedah, kemoterapi dan radioterapi. Bila telah masuk dlm
sirkulasi maka metastatic seed atau circulating tumor cell (CTC) akan membawa diseminasi ke organ jauh.
Pertanyaannya… apakah tumor seeding dapat terjadi akibat pemeriksaan FNAC dan , apakah akan memberikan
konsekuensi fatal? Misalnya sel ganas yang tertempel pada jarum biopsi saat pengambilan sampe diagnostik itu
kmd menyebar sepanjang needle track masuk waktu jarum biopsi tersebut ditarik. Apakah akan memicu
penyebaran cancer atau metastasis lbh cepat?
Ada dua cara pengambilan jaringan dari sebuah tumor atau lesi untuk pemeriksaan mikroskopik dan diagnosis
1. Biopsi – pengambilan jaringan hidup baik secara bedah
2. Aspirasi dari sel tumor dgn bantuan jarum halus (FNAC – Fine Needle Aspiration Cytology). Prosedur
ini berhubungan dgn risiko seeding tumor cells baik ke dalam cairan insterstitial jaringan dimana
mereka dibawa ke nodus limfe atau ke dalam vena drainase dari jaringan dimana dilewati oleh jarum
pengambilan sample tersebut – atau percutaneous tumor seeding?
Sejumlah penelitian mengemukakan kesimpulan ttg risiko terkait prosedur bahwa
1. Biopsi eksisional berhubungan dgn risiko seeding yg lebih rendah dibanding biopsi insisional. Pada
biopsi insisional tumor diangkat secara in toto seharusnya berisiko lebih rendah daripada biopsi
eksisional dengan wide margin. Risiko penyebaran ini akan muncul pada biopsi insisional, bila
dilakukan insisi sebagian kecil dari tumor untuk pemeriksaan dan menentukan diagnosis sebelum
melakukan terapi definitif
2. Handling yang tidak baik terhadap jaringan saat melakukan biopsi
3. Prosedur dimana kanker tersebut telah mengalami penyebaran/ penetrasi
4. Core needle memberikan seeding risko lebih besar dibanding FNAC
5. Tusukan jarum yang berulang juga akan meningkatkan risiko
Bagaimana saran untuk mencegah biopsy related tumor cell seeding ini dalam kaitannya dgn bedah?
Bbrp langkah menyangkut pre, durantee dan post operatif harus diperhatikan misalnya
Preoperatif :
1. Biopsi atau bedah dilakukan pada hari ke 18-20 dari siklus menstruasi pada wanita
2. Hindari injeksi anestesi lokal ke atau berdekatan dgn lesi utk biopsi
Durantee op :
1. mengambil tumor in toto dengan buffer jaringan sehat sekitarnya. Misal Ca mame dgn buffer 1 cm, Ca
colon buffer minimal 5 cm jaringan sehat, melanoma kulit minimal 1 cm kulit normal harus diangkat
2. Hindari merusak nodus limfe dengan forceps
Post operatif : Tindak lanjut dan kontrol rawat jalan pasien harus ketat; segera radio/kemo sesuai jadwal untuk
membunuh sel ganas yg terlepas saat operasi
Saat ini sejumlah penelitian utk menetralisasi CTC dlm sirkulasi sdg digalakkan dan tmpknya cukup menjanjikan.
Kalo hasilnya borderline, bgmn ? Jika hasil faal tiap paru (splitting function test) sama Inoperable.
Biasanya dijumpai pd kasus dgn hilar lesion dibanding lesi perifer karena letak yg lebih sentral akan
mempengaruhi faal paru
Cara terbaik mprediksi faal paru postoperatif ? Radionuclide perfusion scan kombinasi dgn faal paru pre operatif.
Prediksi meliputi menilai ppoFEV1 dan ppoDLCO (ppo = predicted post operative) dgn split function studies
Martin J. Lung resection in the pulmonary compromised patient. Thorac Surg Clin 2004;14:157-162
Pneumektomi Kiri
Left pneumonectomy. Using a combination of blunt and scissors dissection, the pulmonary artery is dissected away from the
pulmonary vein antero-inferiorly.
Left pneumonectomy. The bronchus is dissected away from the pulmonary artery posteriorly
Left pneumonectomy. The pulmonary veins are divided. If the pericardium has been opened to gain control of the tumor, this
incision can be extended to control the pulmonary veins (inset).
Left pneumonectomy. A. Before dividing the bronchus, the lung is grasped to deliver the bronchus inferiorly into the chest.
B. The bronchial clamp or stapler is positioned to close the bronchus in an anterior-to-posterior fashion. C. The bronchus is
covered with a pericardial fat pad or thymus and sutured either to the bronchus itself or to the surrounding tissues
Right pneumonectomy. When there is extensive mediastinal involvement, the proximal pulmonary artery can be approached
medially to the superior vena cava.
(Prof PT, 14/01/2016) Sebelum melakukan pneumonektomi, WAJIB PASANG NGT --- Guidance agar tidak memotong
esophagus nantinya. Jahit bronkus sat-satu dengan menggunakan silk no 0.
(Sesats, 7/5/13) wanita 39 thn dgn sudden left sided weakness dg riwayat dispneu dan fatigue. PF ditemukan
bruit pada hemitoraks kanan bawah. Tatalaksana berikutnya ialah embolisasi…
Pulmonary arteriovenous malformation (PAVM) ialah kelainan hub PA dan PV yg diperantarai alveoli. Memicu R
to L shunting. Bisa single maupun multiple. 70% kasus disebabkan hereditary hemorrhagic teleangiektasia (HHT,
Osler Weber Rendu syndrome) dan 20% dari pasien HHT mderita PAVM. Diagnosis srg dgn CT scan. Pulmonary
angiography dgn embolisasi mrpkn treatment awal. Rekanalisasi sekitar 8%.
1. BRONCHOPLEURAL FISTULA
Insiden bronchopleural fistel post pneumonektomi ialah 5% dengan mortalitas 16-23%. BPF lebih sering dijumpai pada
pneumonektomi sisi kanan. BPF ini merupakan penyebab postpneumonectomy empyema.
Insiden bronchial stump leak ialah 5% dgn angka mortalitas 16-23%, plg sering tjd pasca pneumektomi kanan
Kebocoran minggu pertama biasanya akibat penutupan yg tdk sempurna dan membutuhkan reoperation
Kebocoran minggu kedua/tiga biasanya akibat penyembuhan yg tidak sempurna misalnya ada preoperative radiotherapy,
residual cancer atau diabetes, Pada 5% kasus dapat memicu terjadinya empiema
Kelas Rekomendasi
I Bila sebelum GTS, mdpt β blockers, maka sebaiknya dilanjutkan post operatif ( terutama bila ada analgesia epidural)
IIA Bila sebelum GTS, tdk mdpt β blockers profilaksis DILTIAZEM dapat diberikan (risiko hipotensi dosis turun) 30-60mg/6 jam
IIA Profilaksis amiodaron dpt menekan insiden AF post GTS namun dg dosis ketat
Dosis direkomendasikan post lobektomi ialah 1050 mg dlm infus continous / 24 jam pertama, diikuti oral 2x400 mg (6 hari)
III Amiodaron tdk direkomendasikan pada pasien pneumektomi hingga potensial toksisitas tersedia
IIa Suplementasi magnesium penting utk memperkuat efek profilaksis medikasi
IIb Direkomendasikan pemberian β blocker baru pasca GTS namun aplikasinya terhambat oleh efek sampin gnya dibanding diltiazem
III Digitalis tidak boleh diberikan sebagai agen profilaksis pasca GTS
Meta-analisis menunjukkan peningkatan kasus AF post operatif pada pasien yg mengalami sindrom putus obat β blocker
(withdrawal syndrome). Mengingat pasien GTS mnpt analgesik epidural shg mjd hipotensif jadi pemberian kembali β blocker
minimal satu jam setengah setelah dosis preoperatif.
Bila pasien tidak mendapat β blocker sebelumnya maka diltiazem direkomendasikan, karena diltiazem memiliki efek hipotensi
lebih rendah dibanding verapamil.
Bagaimana dgn amiodaron profilaksis? reasonable tp pd limited dosis tp cenderung dihindari pada bbrp pasien
Amiodaron profilaksis bermakna menurunkan insiden AF pasca bedah jantung, paru dan esofagus.
Pada kasus reseksi paru, insiden AF dapat ditekan dari 21% hingga menjadi 3% dlm sebuah studi.
Akan tetapi ada risiko dini ARDS pd pasien dg amiodaron (9,4%). Pd kelompok dgn pneumonektomi, risiko ARDS berkisar 27%
Amiodaron toksisitas paru , bkn hy krn pemberian kronis tetapi j uga pemberian iv dlm bbrp hari. Toksisitasnya plg sering
muncul perioperatif karena selama operasi atau perioperatif, insipirasi tinggi oksigen merangsang radikal bebas sbg etiologi.
Dlm penelitian dilaporkan :
o 3 dari 8 pasien pasca bedah jtg setelah mendapat amiodaron 1200 mg --7 hari menderita ARDS dan
o 6 dari 11 pasien yg mndpt terapi amiodaron jangka panjang sebelum bedah jtg menderita ARDS
Kondisi paru pre-operatif juga turut memberikan sumbangsihnya thdp toksisitas pulmonal.
Namun dlm penelitian Tisdale dkk melaporkan efektifitas amiodaron sbg profilaksis pada dosis rendah
Risiko stroke iskemik akan meningkat bila ada AF dengan INR dibawah 2.0 dibandingkan dgn INR diatas 2.0
Sebagian besar penelitian melaporkan efikasi terapi antikoagulan pada AF dgn target INR 2.0 sd 2.5 pd pasien GTS
Fernando HC, Jaklitsch MT, Walsh GL. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the Prophylaxis and Management of Atrial
Fibrillation Associated With General Thoracic Surgery: Executive Summary. Ann Thorac Surg 2011;92:1144–52
(dr APM, weekly 25/9/13) Post pneumomectomy, jika masih ada efusi dan terus berulang jadi masif, bagaimana sikapmu?
--- Pleurodesis? Bagaimana penekanannya? Kan paru sudah tidak ada?
--- Van : Muscle plombage? Untuk mengurangi ruang rugi atau dead space?
Jawaban di buat window
Wedge Resection
Tumor dinding dada dan CT scannya. Tumor ganas tulang dinding dada memiliki 5 year survival rate sekitar 60% post eksisi
Pemeriksaan foto toraks memberikan informasi lokasi, ukuran dan kecepatan pertumbuhan termasuk deteksi
kalsifikasi, osifikasi dan keterlibatan tulang. CT scan memungkinkan evaluasi lebih akurat mengenai morfologi,
komposisi, lokasi dan penyebaran tumor. Dengan materi kontras, CT scan memberikan gambaran vascularisasi
tumor dan juga hubungan anatomi dengan sekitarnya. MRI merupakn modalitas yang lebih dipilih dalam
evaluasi tumor dinding dada karena memberikan informasi karakterisasi jaringan tumor dan penyebarannya
termasuk diferensiasi dari area inflamasi disekitarnya.
Tateishi U, Gladish GW. Chest Wall Tumors : Radiologic Finding and Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003
Manifestasi klinis :
Nyeri pada bahu atau bagian medial scapula (90%)
Radicular pain dgn atau tanpa muscle wasting pd
distribusi nervus ulnaris ke siku (distribusi T1) atau
lengan medial dan telapak tangan (distribusi C8)
HORNER syndrome (62%)
Pada stadium awal, nyeri bahu adalah keluhan paling sering, penyebab tersering ialah invasi pleura parietal,
tulang iga atas, pleksus brachialis, fascia endothoracic dan corpus vertebra. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah
pada sisi lengan ipsilateral dengan distribusi khas pada nervus ulnaris. Gambaran klinis tentunya sangat
tergantung pada lokasi dan jenis struktur yang terinvasi tumor pada thoracic inlet seperti tabel dibawah ini :
Dartevelle Approach dgn memotong clavicula Grunenwald Approach tanpa pemotongan clavicula
Tatalaksana
Operasi utk pancoast tumor
disebut Garteflle
Kapan unresectable??? Kontraindikasi absolut
- N2 mediastinal involvement
- Metastasis jauh
o Menyebar ke tulang belakang
o Encasement great vessel
o Brachial plexus involvement
- Superior vena cava syndrome
Berdasarkan status T,
tumor pancoast dikatakan T3 bila ada invasi ke dinding dada
dikatakan T4 bila invasi sudah mengenai corpus vertebra atau subclavian vessel
Panagopoulos N, Leivaditis V. Pancoast tumors: characteristics and preoperative assessment. J Thorac Dis 2014;6(S1):S108 -S115
A. Cavo-caval anastomoses via the azygos veins. Diagram of the direct cavo-caval shunting by the azygos system
B. Superficial venous anastomoses. The parietal (internal and external thoracic, epigastric and superficial epigastric) veins en sure th e
shunting between the inferior vena cava (IVC) and the superior vena cava (SVC).
Lacout A. Radioaanatomie du syndrome cave superiur et orientations therapeutiques.
Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle 2012;93:601-10
Sindrom superior vena cava (SVCS) ditandai obstruksi/kompresi bertahap, insidious pada SVC
Sekitar 90% kasus SVCS ini disebabkan oleh malignancy; dimana sebagian besar akibat karsinoma paru (70%).
Dari keseluruhan kasus SVCS, 35% ditemukan juga adanya trombosis yg memicu obstruksi; biasanya akibat
aplikasi instrumen intravaskular seperti kateter maupun pacemaker.
Gambar. Klinis dari SVCS : facial edema, plethora, distensi vena jugular, tampak kolateral vaskular superfisial di leher dan dada atas, akibat
adanya tumor yang menekan vena cava superior. (Wilson LD. Superior vena cava Syndrome with Malignant Causes. NEJM 2007;356)
Hugues Stovin syndrome. Superior vena cava syndrome during Behcet's disease. Presence of pulmonary arterial aneurisms. Tight stenosis of the
right innominate vein and the sub-azygos superior vena cava (tip of arrow). Spinal shunting (wide arrow) draining in the superior intercostal
veins, then in the arch of the large azygos vein (white arrows) to join the sub-azygos superior vena cava
Klasifikasi
1. Menurut letaknya terbagi menjadi
a. Supra-azygos atau pre azygos
b. Infa-azygos atau post azygos lebih berat daripada tipe supra azygos
2. Menurut etiologi obstruksi terbagi menjadi
a. Obstruksi luminal (akibat lead pacemaker atau thrombosis terkait kateter)
b. Kompresi ekstrinsik (akibat keganasan, mediastinitis, aneurisma, hematoma, goiter)
Tipe IA. Penyempitan sedang dan tanpa aliran kolateral atau tidak terjadi penambahan ukuran vena azigos
Tipe IB. Penyempitan berat menyebabkan aliran darah balik (retrograde) ke vena azigos
Tipe II. Obstruksi di atas azygos arch aliran darah balik ke vena torasis, vertebra dan perifer
Tipe III. Obstruksi di bawah azygos arch menyebabkan aliran darah balik melalui azygos arch ke IVC
Tipe IV. Obstruksi pada azygos arch dengan multipel kolateral perifer sedangkan vena azigos tidak terlihat.
Raptopoulos V. Computed tomography of the superior vena cava. CRC Crit Rev Diagn Imag 1986; 25: 373.
Pemeriksaan CT imaging dengan kontras dapat membedakan trombosis vena cava secara spesifik dari kompresi
massa ekstrinsik. Diagnosis jaringan diperlukan untuk memastikan kondisi keganasan misalnya dari biopsi perifer
pd limfe node, sitologi sputum atau sitologi cairan efusi pleura. (sekitar 66% pasien VCSS menderita efusi pleura)
Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior vena cava syndrome--a proposed classification system and algorithm for management.
J Thorac Oncol 2008; 3:811-4
Sejumlah terapi suportif dapat diberikan seperti glukokortikoid (dexamethason 4 mg tiap 6 jam) walaupun blm
sepenuhnya terbukti tapi tampaknya mampu meredakan gejala obstruksi pada pasien limfoma dan tymoma
dibandingkan tumor jenis lain.
Intervensi Endovaskular
(Rutherford 8th h.984) Prosedur endovaskular dilakukan dgn bantuan angiographic atau C arm fluoroscopic unit.
Akses percutaneous umumnya dari vena femoralis tetapi bisa juga dari vena brachialis, basilica atau jugular.
Akses femoral dicapai dgn introducer sheath 7 Fr kemudian dgn 260-cm Benson guide wire dan pigtail cathether
masuk ke SVC.
Venografi SVC dan brachiocephalica dilakukan melalui approach femoral utk menilai lesi SVC. Bila
memungkinkan guide wire hydrophilic digunakan utk melintasi lesi SVC. Bila lesi sdh berhasil dikanulasi,
guidewire hidrofilik tsb diganti dgn stiff Amplatzer wire atau Lunderquist wire utk balloon atau stent delivery.
Jika wire gagal menembus oklusi SVC dapat diberikan trombolitik selama bbrp saat baik bolus maupun
continous. Heparin diberikan
Dilatasi SVC dgn balloon rutin dilakukan sebelum deploy stent untuk memperlebar SVC namun ada juga yang
tidak melakukan dgn alasan menekan risiko embolisasi trombus. Dilatasi SVC dilakukan dgn balloon angioplasty
10x40 mm atau 12x40 mm. Setelah itu, deploy stent melalui lesi baik expandable stent maupun self expanding
stent. Untuk SVC dapat digunakan stent 16 mm diameter.
Insersi endoprotesis SVC pertama kali diperkenalkan thn 1986 dan menjadi choice treatment utk SVCS. Protesis
ini memiliki diameter 14-16 mm dan panjang 60-80 mm.
Gambar.
D. Skematik insisi leher kanan utk ekposure vena jugularis interna dan insisi pada paha untuk
harvesting SVG dan insisi kecil pada pertengahan dada utk tunneling vein graft
E. Vena saphena kanan tidak dipotong dari SFJ tetapi diarahkan ke cephalad setelah seluruh
cabangnya diligasi utk mencegah kinking dan di tunelling melalui sebuah
polytetrafluoroethylene graft yg sdh terpasang subkutan
F. Contralateral SVG yg diharvesting kmd dianastomosiskan ke vena jugularis interna kanan dan
kemudian juga ditunnelingkan melalui PTFE graft
Panneton JM, Andrews JC, Holer JM. Superior vena cava syndrome: Relief with a modified saphenojugular bypass graft.
Journal of Vascular Surgery 2001;34(2):360-3
Penyebab BEF;
- Trauma tumpul walau trakea servikal/suprakarinal lbh cenderung mjd lokus post traumatik dibandingkan
bronkus
- Instrumentasi
- Luka bakar kimia
- Benda asing
- Infeksi tuberkulosis , histoplasmosis, aktinomycosis dan sifilis
BEF kongenital biasanya didiagnosis selama periode neonatal dan hanya jenis sederhana (tipe II) yg tidak
terdiagnosis sampai pasien dewasa. BEF kongenital tetap asimptomatis jika orifisium fistula tertutup oleh
membran permanen dan/atau orifisium esofagus terletak pd level dibawah orificium bronkus. BEF harus segera
ditangani dgn intervensi bedah sedini mgkn stlh diagnosis ditegakkan. Secara alamiah, BEF kongenital dapat
memicu komplikasi fatal seperti hemoptysis masif.
1. Congenital bronchoesophageal
fistula associated with oesophageal
diverticulum
2. Simple bronchoesophageal fistula
(PALING BANYAK)
3. Bronchoesophageal fistula with an
intralobar cyst
4. Bronchoesophageal fistula
communicating with a pulmonary
sequestration
Tipe 2 atau simple BEF merupakan tipe paling banyak. Gejalanya dapat muncul saat dewasa berupa infeksi
saluran pernapasan berulang dan episode batuk setelah minum atau makan (OHNO’s sign)
Fistula tiga kali lebih banyak dijumpai pada sisi kiri dan
dengan lokasi paling sering ialah hubungan natara
lobus kanan bawah dan sepertiga bawah esofagus.
Diagnosis fistula sulit bila tanda dan gejala khas belum muncul. Esofagogram barium dapat memastikan
diagnosis dan merupakan studi pilihan awal. Esophagoscopy dan bronchoscopy seringkali tidak dapat
menunjukkan adanya lubang fistula. CT scan dilakukan utk menilai adanya limfadenopati atau kmgkn kelainan
keganasan serta menilai penyakit paru yang menyertai yg mgkn membutuhkan reseksi.
Normalnya, tatalaksana BEF kongenital ialah pemisahan fistula dan repair defek esofagus. Keputusan untuk
tindakan bedah utk repair bronkial atau reseksi paru tergantung pada penyakit paru yang menyertai. Obliterasi
fistula dengan materi sintetis seperti BIOGLUE maupun SILVER NITRATE dapat menjadi alternatif pada pasien yg
tidak bisa memberikan toleransi bedah atau prognosis bedahnya buruk. Tatalaksana bedah melalui torakotomi
memberikan hasil yang baik.
Untuk mencegah terjadinya refistulisasi, reinforcement jahitan dgn flap pleural maupun muskular di
rekomendasikan
(Grilo HC, Surgery of Trachea and Bronchi h.342) Beberapa pemicu TEF didapat antara lain dapat berupa
postintubation TEF, trauma, adanya benda asing atau granuloma, infeksi, fistula akibat post esophagiectomy dan
keganasan. Gejala yang tampak bervariasi mulai dari batuk saat menelan hingga timbul pneumonia aspirasi.
Pemeriksaan bronkoskopi dgn metilen blue atau esophagography dgn kontras dapat mendeteksi letak fistulanya.
Tampak pada gambar tracheoesophageal fistula yang terbentuk akibat overdistensi dari cuff trakea yg memicu injury
sirkumferensial. Dinding posterior mengalami devaskularisasi dan menjadi nekrosis sehingga terbentuk fistula
(dr HSB, visite besar 05/08/2014) Gejala klinis yg dapat dijumpai pada TEF akibat trauma ?
- Sianosis saat menelan
- Hemoptoe
(dr HK, visite besar 19//11/2013) Bagaimana cara melakukan chestfisiotherapi pada pasien post trauma toraks
yang tidak sadar dan dlm ventilator? Apa sih tujuan dilakukan gentle clapping? Apa bisa pd pasien semacam ini?
Tujuannya adalah untuk merangsang batuk
Yang penting ialah nebulisasi berkala dengan uap air, dapat ditambahkan bisolvon untuk menciptakan humiditas
dan mengurai pluggingnya. Mobilisasi setengah duduk
Postural drainage
Sekuestrasi ekstralobal merupakan sebuah massa dari jaringan paru yg abnormal yg sepenuhnya terpisah dari
paru dan memiliki pleuranya sendiri. Biasanya terletak pada bagian inferior kavitas toraks.
D.M. Pryce. Lower accessory pulmonary artery with intralobular sequestration of lung: a report of seven cases.
J Pathol 1946: 58 , pp. 457–467
Pectus Excavatum ?
Definisi : deformitas dinding dada kongenital dimana terjadi gangguan pertumbuhan sternum dan beberapa
costae sehingga terjadi gambaran concave atau cave in pada dinding dada anterior.
Disebut juga SUNKEN atau FUNNEL CHEST
Pektus excavatum merupakan deformitas dinding dada kongenital paling sering dijumpai (90%), diikuti oleh
pektus carinatum (5-7%), cleft sternum, pentalogy of Cantrell, asphyxiating thoracic dystrophy dan
spondylothoracic dysplasia. Pektus excavatum diperkirakan terjadi 1 dari 300-400 kelahiran dgn predominan laki
laki 3:1. Riwayat keluarga dijumpai pada 35% kasus. Kondisi plg sering dijumpai pd Sindrom Marfan dan Polland.
(DPR, 23 Jan 2012) PSI (Pectus Severity Index) atau Indeks Heller ialah perbandingan antara diameter
anteroposterior dan diameter lateral pd sisi terlebar, dikatakan normal bila < 3,25 dan bila lebih pectus
Kapan dibedah? Jika ada penekanan ke organ (indikasi mutlak) dan faktor kosmetik
Dua prosedur tatalaksana pectus excavatum ialah:
- Open surgery
o Ravith procedures, reseksi transversal sternum dibawah batas papila mamae dan
menggunakan steel bar untuk memperkuat sternum
o Welch procedures
o Heller procedure
o Sternal turn over
Dgn mempertahankan IMA
Tnp mempertahankan IMA
- Minimal invasive Nuss procedures , dgn menggunakan convex steel bar dibawah sternum
Pectus Carinatum ?
Definisi : deformitas dinding dada dgn spektrum kelainan protrusi dinding dada anterior; disebut jg keel shaped
deformity of the chest. Deformitas ini terbagi baik sebagai chondrogladiolar atau chondromanubrial tergantung
pada letak prominence terbanyak. Deformitas lateral juga dimungkinkan. Disebut juga PIGEON CHEST.
Pectus carinatum
Polland syndrome yang ditandai dengan hilangnya m. pectoralis pada salah satu sisi
Spektrum kelainan dada pada Polland syndrome. Defek dinding dada biasanya disertai herniasi paru
Pentalogy of Cantrell ?
1. Sternum distal tidak terbentuk
2. Defek diagfragma ventral
3. Omfalokel
4. Defek jantung ectopic cordis
5. Defek pericardial apical yg terkait kavitas peritoneum
Jeune’s disease ?
Pertama kali dideskripsikan oleh Jarcho Levin thn 1938
Dikenal sebagai Asphyxiating thoracic dystrophy. Sebuah kelainan yg
diturunkan dgn pola autosom recessive dengan osifikasi endochonral
yang jelek sehingga costae tidak bisa tumbuh panjang disamping ada
kelainan otot yang variatif.
Tampak pada foto toraks gambar disamping ialah costae horizontal
yg pendek tapi lebar dan dada sempit disebut bell shaped thorax
Sebagian besar pasien meninggal akibat respiratory insufficiency
pada usia 1 bulan
Catatan lain :
KARTAGENER SYNDROME
Disebut juga Primary Ciliary Dyskinesia (PCD) atau Siewert Syndrome atau Immotile
Cilia Syndrome mrpkn kondisi kongenital dimana cilia tidak bekerja efektif yg
memicu gejala seperti bronkiektasis dan sinusitis kronis.
HISTORY
Referensi pertama gagal napas pasca pleurosentesis dengan drainase efusi volume besar (3 liter), dilaporkan
Pinault thn 1853. Berdasarkan kondisi ini maka kondisi klinis baru yg disebut RPE dideskripsikan, walaupun
kasusnya jarang tetapi dapat terjadi akibat ekspansi cepat paru yg kolaps setelah isi kavitas pleura didrainase.
Di awal abad ke 20, dilaporkan hub. RPE dgn aplikasi mendadak tekanan negatif tinggi mencapai 760 mmHg.
Pada tahun 1905, muncul istilah “ALBUMIN SPUTUM“ oleh Hartkey utk mendefinisikan adanya sejumlah besar
sekresi trakeal pada pasien pasca drainase cairan jumlah besar lewat pleurocentesis maupun drainage dgn
tekanan negatif.
Genofre EH, Vargas FS. Reexpansion Pulmonary Edema. J. Pneumologia 2003;29(2):101-106
PATOGENESIS
Tahun 1983, Sprung dan Elser mengajukan proposal bahwa kecepatan, volume dan tingginya tekanan negatif yg
digunakan saat drainase berperan penting terhadap terjadinya RPE.
Pada tahun 1997, Trachiotis menjelaskan bahwa 83% kasus RPE terjadi pada pasien dgn kolaps paru yang lama.
Ternyata 33% kasus RPE terjadi tanpa aplikasi tekanan negatif sehingga memunculkan hipotesis bahwa tekanan
negatif tidak terlalu banyak pengaruhnya terhadap timbulny RPE dibanding derajat dan kecepatan reekspansi.
Mekanisme patofisiologinya masih belum jelas. Sejumlah hipotesis muncul. Tapi ada dua patofisiologi mendasar
:
1. Perubahan permeabilitas kapiler; memiliki dua kausa dasar yaitu
a. Vascular predominance lama kolaps dan volume didefinisikan > 72 Jam dan > 1500 cc
b. Alveolar predominance perubahan alveolar-capillary barrier akibat lesi mekanik pada
alveolus dirangsang oleh reduksi surfaktan (akibat hipoksemia) dan distensi alveolar
mendadak akibat reekspansi
2. Peningkatan tekanan hidrostatis
Genofre EH, Vargas FS. Reexpansion Pulmonary Edema. J. Pneumologia 2003;29(2):101-106
Kerusakan kapiler ini terjadi akibat respon inflamasi akut yg meliputi kerusakan pada membran alveolar-kapilar
dan perubahan pembuluh limfatik pulmonal dan juga surfaktan akibat berbagai faktor termasuk reperfusion
injury dari paru yg sebelumnya kolaps.
Studi eksperimental juga menunjukkan kerusakan endotel vaskular stlh vasokonstriksi hipoksik ini merangsang
ekspresi mediator inflamasi seperti TNF dan IL inilah yg menjelaskan kaitan faktor lokal dan sistemik yg
menunjukkan adanya edema bilateral walaupun manipulasi hanya dilakukan pada satu sisi.
Akhir akhir ini, diteliti kaitan antara ventricle complacency dan pulmonary capillary pressure dapat
mempengaruhi redistribusi dari cairan paru ekstravaskular. Edema reexpansion dapat terjadi walau fungsi
jantung dan tekanan oklusi kapiler paru dalam keadaan normal. Sue dkk melaporkan bahwa REEXPANSION
pasca THORACOSTOMY/THORACOCENTESIS terjadi akibat hidrostatik dan bukan sebagai konsekuensi
peningkatan permeabilitas alveolar-capillary barrier dan harus ditekankan bahwa pada pasien ini tidak terdapat
disfungsi LV atau tanda hypervolemia
Gambar Patofisiologi terjadinya Reexpansion Pulmonary Edema dan Tatalaksana efusi pleura utk mencegah RPE
Genofre EH, Vargas FS. Reexpansion Pulmonary Edema. J. Pneumologia 2003;29(2):101-106
Pengetahuan saat ini mempererat hub. tekanan HIDROSTATIS dengan ONSET EDEMA setelah REEXPANSION akut
dari paru. Walaupun demikian derajat variable dari stress terhadap kapiler paru diduga sebagai sebab kerusakan
terhadap basement membrane dengan konsekuensi pembentukan sitokin oleh endotel vascular khususnya
selectin, memicu peningkatan permeabilitas protein.
Gambaran klinis bervariasi tergantung pada luasnya edema teteapi sekitar 64% pasien tidak memberikan gejala
pada satu jam pertama pasca punksi. Gejala sugestif ialah “BATUK PERSISTEN” (biasanya berlangsung lebih dari
20 menit; dan tanpa memandang adanya PINKISH SPUTUM), takikardia, takipneu, hipoksemia dan instabilitas
hemodinamik.
Olívia Meira Dias, Lisete Ribeiro Teixeira, Francisco S Vargas. Reexpansion pulmonary edema after therapeutic thoracentesis.
Clinics (Sao Paulo). Dec 2010; 65(12): 1387–1389
Risiko TRALI bervariasi pada produk darah yang digunakan; bisa terjadi pada pemberian PRC sampai 5000 unit;
atau FFP sampai 2000 unit atau Platelet sampai 400 unit. Studi terakhir menunjukkan bahwa 8% pasien yg
mendapat tranfusi masif mengalami TRALI dan risikonya meningkat 3x bila yg diberikan FFP atau platelet.
Torakotomi Posterolateral
Keuntungan :
- Aksesibilitas seluruh area hemitoraks yang lebih baik
dibanding insisi yang lain seperti akses sempurna ke
paru, hilum, mediastinum medial dan posterior, trakea
dan esofagus endotorasik.
- Kontrol pembuluh darah yg aman selama reseksi paru
Kerugian :
- Nyeri
- Defek yg luas kemungkinan yg dapat mengganggu
mekanika respirasi dan memicu penurunan mobilisasi
rongga dada
Posisi lateral decubitus dgn sisi operasi di atas
Insisi dimulai dari garis axilaris anterior pd ruang intercostalis 5-6 Latissimus dorsi pertama dibuka dgn elektrokauter. Ini
dari posterior hingga curva di titik ditengah yg dibentuk antara adalah otot besar dg origo dari prosesus spinosus T6 hingga
medial scapula (kmd aspek medial scapula) & midline tulang T12 dan inferior 3-4 costae dan msk ke intertubercular
belakang. Insisi kulit mengikuti garis costae di sisi anterior groove dari humerus. Insisinya hrs tegak lurus dgn jarasnya
utk mpermudah aproksimasi. Utk mcegah disabilitas post
op, otot seratus anterior biasanya disisihkan.
Anterolateral Thoracotomy
Torakotomi anterolateral memberikan ekspos yg sempurna utk lobus superior, lobus medius kanan dan anterior
hilus, disamping itu dapat diperpanjang ke sisi opposite (insisi clamshell). Insisi ini mrpkn pendekatan utk
transplantasi paru unilateral. Efek kosmetik juga lebih baik disbanding sternotomi median maupun torakotomi
posterolateral.
Brodsky JB, Cohen E. Video-assisted Thoracoscopic Surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13
Saat ini, bedah toraks dibantu video (VATS) telah menjadi teknik dasar dan
penting bagi seorang ahli bedah toraks.
Instrumentasi VATS
Sayatan kecil dibuat di dekat ujung tulang belikat untuk memasukkan instrumen thoracoscopy ke rongga dada.
Instrumentasi VATS mencakup penggunaan kamera 5 mm - 10 mm dengan atau tanpa sudut 30 derajat dari
visualisasi, dan instrumen laparoskopi toraks konvensional.
Di samping itu, dokter memasukkan alat lain seperti pemegang (grasper), gunting, kauter. Selang pembuangan
(Chest Tube Drain) utk mengeluarkan cairan sisa atau udara.
High definition, thoracoscopic video camera with deflectable tip. (Olympus Surgical Industrial America Inc., Center Valley, PA)
Curved-tip stapler technology which facilitates improved passage around anatomic structures. (Covidien, Inc., Mansfield, MA)
The trocar-protected intercostal access site for thoracoscopic introduction, illustrated as a potential site of
intercostal neuronal injury and rib fracture due to excessive torquing of the instrumentation at the interspace.
Landreneau RJ, et al: Prevalence of chronic pain following pulmonary resection by thoracotomy
or video-assisted thoracic surgery. J Thorac Surg 107:1079, 1994.