Monitoring dan Manajemen

Sistem Kardiovaskuler pada

Intensive Care Unit
 Fisiologi

https://hd.codedwap.com/download/blood-
flow-through-the-heart-in-2-minutes/
LS1qQnQ1alpTV2hNSQ
 Tekanan Darah

BP : CO x SVR

EDV (end diastolic volume)

Regularity HR X SV -
ESV (end systolic volume)

Preload Kontraktilitas Afterload

Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University Press. 2016
http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19,
2013.
 • Cardiac output (CO) / Curah Jantung : Volume darah yang dipompakan
oleh Ventrikel jantung ke sistem sirkulasi tubuh dalam semenit.
• Systemic Vascular Resistance (SVR) : Tahanan yang harus dilawan oleh
ventrikel kiri untuk mempompakan darah ke sistem sirkulasi.
• Stroke Volume (SV) / Volume Sekuncup : Jumlah darah yang
dipompakan oleh ventrikel kiri dalam satu kali kontraksi.
• Preload : Volume ventrikel pada akhir diastolik (jumlah cairan yang
akan dipompakan ventrikel).
• Kontraktilitas : Tekanan yang dihasilkan ventrikel (saat miosit jantung
memendek) untuk memompa darah.
• Afterload : Tahanan yang harus dilawan oleh jantung untuk mempompa
darah ke sistem sirkulasi (sistemik dan paru) saat fase sistolik

• Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University Press. 2016
• Raharjo L, Syamsu Z. Perioperatif Early Goal Directed Theraphy pada Bedah Jantung. Jurnal Anestesiologi Indonesia.
2016; vol 8:3. 137-139.
 Cardiac Output
• Metode pengukuran
- Echocardiography
- Transesophageal Echocardiography (TEE)
- FloTrac
- LiDCO
- PiCCO
- Pulmonary Artery Catheter (Swan Ganz)

Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University Press. 2016
TEE

Pulmonary Artery
Catheter (Swan Ganz)
https://hd.codedwap.com/download/swan-ganz-catheter-placement-animation/LS15MjQxSEVhQmtMQQ
FloTrac LiDCO
http://cnx.org/content/col11496/1.6/
 Preload
• Ultrasonography IVC
• ICON
• Doppler echo
• FloTrac
• Single Transpulmonary Thermodilution (STD)
• CVP
• Pulmonary Artery Catheter (Swan Ganz)

• Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University Press.
2016
• Raharjo L, Syamsu Z. Perioperatif Early Goal Directed Theraphy pada Bedah
Jantung. Jurnal Anestesiologi Indonesia. 2016; vol 8:3. 137-139.
 Kontraktilitas
• Echocardiography
• ICON
• Transesophageal Echocardiography (TEE)

• Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University Press.
2016
• Raharjo L, Syamsu Z. Perioperatif Early Goal Directed Theraphy pada Bedah
Jantung. Jurnal Anestesiologi Indonesia. 2016; vol 8:3. 137-139.
 Afterload
• Echocardiography
• ICON
• Transesophageal Echocardiography (TEE)
• FloTrac
• Pulmonary Artery Catheter (Swan Ganz)

• Andrew W et al. Oxford Textbook of Critical Care 2nd . Oxford University

Press. 2016
• Raharjo L, Syamsu Z. Perioperatif Early Goal Directed Theraphy pada
Bedah Jantung. Jurnal Anestesiologi Indonesia. 2016; vol 8:3. 137-139.
Syok Kardiogenik
• Syok kardiogenik sering terjadi pada pasien-pasien dengan Infark
Miokard Akut (Dengan tanda-tanda cardiac index < 2L/menit/m2,
peningkatan tekanan akhir diastolik pada ventrikel kanan maupun kiri,
serta hipotensi berat dengan sistolik <90)
• Gejala awal umumnya : Nyeri dada (di rumah atau ruang perawatan)
• Pemeriksaan : Enzim Jantung + NT ProBNP, Ekg serial dan
echocardiography
Syok Kardiogenik
• Treatment awal
- Cari penyebab, bila ACS (acute coronary syndrome) maka tatalaksana
sebagai ACS
- Hindari Beta Bloker dan Calcium Channel Blocker

• Manajemen Hemodinamik
- Pemasangan akses vena sentral dan arteri line
- Pada kasus gagal jantung kanan (RV Infark) pemasangan Swan Ganz
direkomendasikan
Syok Kardiogenik
• Manajemen Hemodinamik
- Cairan dapat diberikan dengan monitoring ketat respon pemberian cairan,
terutama bagi pasien dengan RV Infark.
- Vasopressor dan Inotropik dapat diberikan pada tekanan darah sistolik <80 mmHg.
1. Vasopressor norepinepherine lebih direkomendasikan dibanding dopamine,
karena minimal aritmogenik.
2. Dobutamin -> Inotropik pilihan pada pasien dengan TDS > 80mmHg
3. Levosimendan (Calcium Senitizer Inotrope) -> Minimal konsumsi Oksigen
myocardium dan dapat dikombinasikan dgn Beta bloker
4. Milrinon (inodilator dan lusitropik) -> TDS > 80mmHg, baik untuk AHF,
perioperatif, PH, CHD (Congenital Heart Disease)
Syok Kardiogenik
• IABP
- Bridging untuk operasi intervensi
atau pemasangan LVAD,RVAD
Impella.
• ECMO
- Bridging untuk recovery /
sebelum keputusan Tindakan
definitif / tranplantasi
https://hd.codedwap.com/download/left-ventricular-assist-device-lvad-nucleus-
health/LS1tT1pJWW9xMzJTUQ
https://hd.codedwap.com/download/impella-heart-pump-animation-for-
physicians/LS1HaFdCN1Q1UXhNSQ
Acute Heart Failure
• Didefinisikan sebagai gejala klinis baru atau perburukan dari gagal jantung
sebelumnya (75% perburukan dari CHF -> ADHF).
• Etiologi: ACS, Sindrom akut penyakit katup atau Perburukan dari Valvular
Heart Disease, kardiomiopati, emboli paru dan HT tidak terkontrol
• Gejala dan tanda
- Jantung kiri: Dyspnea, Orthopnea, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea, ronki
basah pada kedua paru, edema perifer. Px: S3 Gallop
- Jantung kanan: Peningkatan JVP, edema perifer, asites, hepatomegaly
• Tanda hipoperfusi: Penurunan keadaran, pusing, narrow pulse pressure.
• Px penunjang : Lab, X Ray Thoraks, Ekg, Echocardiography
Acute Heart Failure
• Manajemen
1. Gagal nafas: NIV, Invasif ventilator
2. Syok kardiogenik : Tentukan Gagal jantung kiri, kanan atau
keduanya. Target terapi meningkatkan CO dan perfusi organ -> Fluid
challenges 250ml-300ml lalu berikan Inotropik dan/ Vasopressor
3. Terapi penyebab dasar
4. Diuretik (AHF dengan kongesti)
Fluid retention Diuretic Daily dose (mg)

Furosemide 20–40

Moderate Bumetanide 0.5–1

Torsemide 10–20

Furosemide 40–100

Furosemide infusion (5–40 mg/h)

Severe
Bumetanide 1–10

Torsemide 20–100

Add hydrochlorothiazide 50–100

Refractory to loop diuretic Metolazone 2.5–10

Spironolactone 25–50

With alkalosis Acetazolamide 250–375

• Manajemen
5. Vasodilator

Vasodilator Dosing

Nitroglycerine Start 10–20 μg/min, increase up to 200 μg/min

Start with 0.1 μg/Kg/min and increase up to 5

Nitroprusside μg/Kg/min

Nesiritide Bolus 2 μg/Kg + infusion 0.01 mcg/Kg/min

*Kombinasi dengan inotropik diperlukan bila TDS <90mmHg

• Manajemen
6. Inotropik dan Vasopressor
Bolus Infusion rate

Dobutamine No 2–20 μg/Kg/min

3–5 μg/Kg/min: inotropic
Dopamine No
>5 μg/Kg/min: vasopressor
Milrinone 25–75 μg/Kg over 10–20 min 0.375–0.75 μg/Kg/min
0.1 μg/Kg/min which can be decreased
Levosimendan 12 μg/Kg over 10 min (optional) to 0.05 or increased to 0.2 μg/Kg/min
Norepinephrine No 0.2–1.0 μg/Kg/min
Bolus: 1 mg can be given IV during
Epinephrine 0.05–0.5 μg/Kg/min
resuscitation, repeated every 3–5 min
Drug Dose/range (μg/Kg/ min) Predominant receptor Effects

0.01–0.02 β-2 Lowered systemic vascular resistance (SVR), BP

Adrenaline 0.03–0.20 β-1 Increased contractility, HR, cardiac output

(CO), lactic acidosis, hyperglycemia

0.20–0.30 Αlpha Increased SVR), BP, impaired splanchnic

perfusion

Raised SVR), BP, possible reflex fall in HR,

possible fall in CO
Noradrenaline 0.01–0.40 α-1, α-2, β-2
In fluid-resuscitated patients, improved renal
and splanchnic blood flow

Renal and splanchnic

0.01–3.00 Dopaminergic
Vasodilatation

Dopamine 3.0–7.0 β-1 Increased contractility, HR, CO

>7.0 Αlpha 1 Increased SVR), BP, variable effects on

splanchnic circulation and gastric mucosal flow

Increased contractility, decreased

Dobutamine 3.0–20.0 β-1 (plus some β-2, α)
SVR), increased CO, increased HR

50 μg/Kg Increased cAMP, increased contractility,

Milrinone bolus coronary blood flow
0.35–0.75 Decreased SVR), PVR, arrhythmias
Prolonged action potential, Increased SVR),
Phenylephrine 0.1–3.0 Αlpha 1 inotropy

6–12 μg/Kg loading dose over 10 min followed

Levosimendan by 0.05– 0.2 μg/Kg/min as a continuous Calcium sensitizer Increased sensitivity of actinomycin to
calcium. Increased myocardial contractility.
infusion
• Manajemen
7. Mechanical Assist Device
- IABP
- ECMO
Aritmia
• Etiologi
 Gangguan elektrolit—Hypo- and hyperkalemia, Hypomagnesemia, Hypocalcemia.
 Structural atau ischemic heart disease.
 Acute pulmonal—Pneumothorax, Emboli paru.
 Medikasi—Vasopressor and inotropik.
 Intoksikasi —Tricyclic antidepressants, Digitalis
 Mechanical stimulation—Central venous or pulmonary artery catheter, myocardial
injury.
 Hypo- and Hyperthermia.
 Metabolic acidosis
 Hypo- and hyperthyroidism.
 Hypoxemia atau hypercarbia.
Aritmia
1. SVT
- Vagal Manuver
- Adenosin
- CCB non dihydropyridine (verapamil, diltiazem)
- Beta Bloker
Aritmia
2. Atrial Fibrilasi
- Aritmia yang sering terjadi pada pasien di ICU
- Target terapi :
• Rhytm Control -> Amiodarone
• Rate Control
Rate control therapy
Dosis Efek Samping Catatan
Beta blockers:
1. Metoprolol •2.5–5 mg IV over 2–5 min •Bradycardia, heart block.
2. Esmolol (up to 15 mg in 15 min) •Hypotension. •Contraindicated in high degree heart
block, Asthma, Pulmonary edema.
•0.5 mg/kg IV over 1 min, •Bronchospasm. •WPW syndrome—May precipitate rapid
then IV drip 50–300 •Worsening pulmonary antidromic conduction.
mg/kg/min edema.
Ca Channel Blockers:
1. Diltiazem •0.25 mg/kg IV over 2 min, •Bradycardia, heart block.
then IV drip 5–15 mg/h •Hypotension. •Contraindicated in high degree heart
2. Verapamil block, heart failure.
•0.075–0.15 mg/kg IV over •Worsening heart
2 min •failure •WPW syndrome especially Verapamil.
•Increased automaticity.
•Bidirectional VT •Slow in onset (at least 1 h).
• 0.25 mg IV every 2 h (up •Caution: Elderly, renal failure,
Digoxin to max 1.5 mg in 24 h) characteristic. hypokalemia.
•Degrees of heart block.
•Useful to control rate in heart failure.
• Visual disturbances.
Aritmia
• Antikoagulan
- Pertimbangkan dengan skoring CHA2DS2VASc
- Untuk rsiko perdarahan nilai dengan HAS-Bled Score
- Dalam situasi yang memerlukan kardioversi Heparin harus diberikan
bila AF telah menetap selama >48 jam
Aritmia
3. Atrial Flutter
- Aritmia yang umum dapat terjadi pada pasien di ICU
- Target terapi : Manajemen sama dengan Atrial Fibrilasi
Aritmia
4. Multifokal Atrial Takikardi
- Merupakan takikardi dengan kompleks QRS sempit yang memiliki 3
atau lebih morfologi gelombang P yang berbeda
- Penyebab tersering : Hipoksia, Penggunaan teofilin, gangguan
metabolik atau end stage kardiomiopati
Page, RL et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult
Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary. American Heart
Association. 2016; Vol 133:14. e471-e505
Aritmia
5. Ventrikular Takikardi
- Definisi : Tiga atau lebih kosekutif denyut prematur ventrikel, dengan rate
>100bpm. Bila lebih dari 30 detik maka disebut Sustained VT.
- Jenis
a) Monomorfik VT : penyebab tersering gangguan struktural, gangguan
elektrolit (hipokalemia dan hipomagnesemia), infark miokard,
pembedahan jantung. Tx: Amiodarone, Lidocain, Procainamide

Amiodarone: 150 mg bolus dalam 10 menit. Selanjutnya 1mg/menit selama

6 jam, 0.5mg/menit selama 18 jam (Tidak boleh melebihi 2,2 gram/24 jam)
Aritmia
5. Ventrikular Takikardi
b) Polimorfik VT / (Torsades de pointes): Penyebab utama Iskemik
miokard dan/ prolong QTc. Tx : Amiodaron dan Beta Bloker

1.Common causes of Prolonged QTc

1. Kongenital: Congenital Long QT syndromes.
2. Medikasi:
• Anti-arrhythmics: Class Ia (Quinidine, Disopyramide, Procainamide), Class Ic (Flecainide, Ibutilide) and Class III (Amiodarone, Sotalol) agents.
• Antipsikotik: Phenothiazines, Butyrophenones, atypical anti-psychotics (Olanzapine, Quetiapine).
• TricyclicAnti-depressants.
• Antibiotik: Quinolones, Macrolides, Pentamidine, Ketoconazole, Quinine.
• Anti-histamin: Terfenadine, Astemizole.
3. Electrolit imbalans: Hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia.
4. Neurologi: Subarachnoid Hemorrhage, stroke luas, ensefalopati
Aritmia
6. Bradikardi : AV Blok

Pada Infark Miokard bagian inferoposterior biasanya bersifat sementara

dan dapat kembali menjadi irama sinus dengan sendirinya.
Sebaliknya, total AV Blok yang terjadi pada Infark Miokard bagian
anterior biasanya menandakan prognosis yang buruk.
Hipertensi Urgensi dan Emergensi
• Cutt off SBP >180 mmHg dan DBP >120 mmHg
• Etiologi
1. Essential hypertension
2. Endokrin
• Pheochromocytoma, Cushing syndrome, Renin-secreting tumor, Primary hyperaldosteronism
3. Renovascular disease: Renal artery stenosis
• Polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis
4. Obat - obatan
• Cocaine, Phencyclidine, Sympathomimetics, Antihypertensive medication withdrawal, Amphetamines, Lead intoxication, Tyramine
reaction with use of MAOI, Serotonin syndrome from selective serotonin reuptake inhibitor use
5. Central Nervous System
• Cerebral edema, Cerebral haemorrhage, Brain tumor, Spinal cord injury
6. Coarctation of the aorta
7. Burns
8. Post-operative
 Hipertensi Emergensi
SBP >180 mmHg dan/atau
DBP ≥120 mm Hg
Gejala Ada
Acute target organ damage (TOD) Ada
Dalam hitungan menit / jam
(arterial line monitoring sangat
Rkomendasi jangka waktu direkomendasikan)
Admisi pasien ke ICU untuk
penurunan tekanan darah
monitoring ketat tekanan darah
secara berkelanjutan, parenteral
antihipertensi diberikan.
Hipertensi Urgensi
>180 mmHg dan/atau
≥120 mm Hg
Tidak ada / Minimal
Tidak ada
Dalam hitungan jam atau beberapa
hari (24-72 jam).
Sesuaikan antihipertensi intravena
dan/atau peroral
• Tatalaksana kondisi tertentu pada HT Emergensi
1. Stroke Iskemik Akut
- Bersifat sementara, 24-48 jam akan menjadi normotensi
- Causa : Kegagalan control kardiovaskular oleh sistem saraf pusat,
kegagalan baroreflex, peningkatan kerja saraf simpatis, reflek
terhadap iskemia cerebri
- Labetalol atau Calcium Channel Blocker direkomendasikan.
- Turunkan ~15% dari baseline tekanan darah awal (bila TD >220/115)
selama 2-3 jam.
- Penggunaan Nitrogliserin harus hati-hati karena dapat memperburuk
perfusi cerebral
2. Stroke Hemorragik
- Rekomendasi obat : Nicardipine, labetalol, esmolol

3. Diseksi Aorta Akut

• Kondisi yang mengancam nyawa.
• Target TDS < 120 dalam 20 menit pertama
• Direkomendasikan penggunaan Beta Bloker (Labetalol dan esmolol)

4. Hipertensi pada Kehamilan

• Dapat menyebabkan Preeklamsia Berat, HELLP Syndrome, Eklamsia, Posterior

Reversible Ensephalophaty Syndrome (PRES)
• Direkomendasikan Metildopa, Labetalol, Hidralazine dan Magnesium Sulfat
5. Acute Coronary Syndrome
- Direkomendasikan Nitrogliserin, Beta bloker, ACE Inhibitor

6. Edema Paru Akut

- Direkomensdasik Nitrogliserin, diuretic, ACE Inhibitor

7. Renal Emergencies
- Direkomendasikan Sodium Nitroprusside dan labetalol
- Dialisis
- ACE Inhibitor dapat memperburuk fungsi ginjal
8. Post Operatif
- Aktivasi Sistem saraf Simpatis pasca operasi.
- Dapat bertahan hingga 2-6 jam pasca operasi, dengan early onset
- Direkomendasikan Short Acting anti hipertensi : Nicardipine,
Labetalol, Esmolol
Terimakasih