SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Afif Zikri
Tempat tanggal lahir : Tanjung Batu, 12 Desember 1990
Pendidikan : S1 Pendidikan dan Profesi Dokter
Formasi yang di lamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Penempatan formasi : UPT Puskesmas Ungar
Alamat : Jl. A.Latif No 56 RT/RW 003/006 Kelurahan Tanjungbatu kota,
Kecamatan Kundur, Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan
Riau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang digunakan sebagai
persyaratan untuk melamar seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) adalah
dokumen yang benar saya miliki dan bisa dipertanggung jawabkan keabsahannya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti dokumen tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan tidak
ada unsur paksaan dari siapapun.

Tanjung Batu, 09 November 2022

dr. Afif Zikri