Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun
di –
Tanjung Balai Karimun

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rahmat Arfandi

Alamat : Jl. Sunario, Ruko Taman Safari Indah Blok A No.1, Tanjung
Batu Km. 05, Karimun, Kepulauan Riau
Tempat, tanggal lahir : Kisaran, 22 April 1988
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal Lulus : 14 September 2012
Nomor STR : 3411100113136604
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek ke I : Dengan alamat di Puskesmas Tanjung, Batu-Kundur Jl. Dipenegoro, Karimun,
Kepulauan Riau.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
2. Fotocopy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai
menjalankan masa bakti atau surat menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktek nya.
4. Fotocopy ijazah
5. Fotocopy KTP
6. Surat rekomendasi dari organisasi propesi, sesuai tempat praktek
7. Pas foto berwarna terbaru 4x6 sebanyak 2 lembar (untuk 1 tempat praktek)
8. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan keselamatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksudkan bekerja (khusus bagi dokter gigi yang bekerja di saran pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan yang ditunjuk pemerintah)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tg. Balai Karimun, 11 Nopember 2015

Pemohon

Rahmat Arfandi
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmat Arfandi

Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/22 April 1988
Pendidikan : Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek di :

Praktek umum di Jl, Sunario, Ruko Taman Safari Indah Blok A No. 1,Tanjung Batu Km. 05,
Karimun, Kepulauan Riau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tg. Balai Karimun, 11 Nopember 2015

Yang menyatakan,

Rahmat Arfandi