\{!EH\T T \TL R I.LDL 1 \IE\1P!

L1

* 5--r!':-i,-,l-S- =-:-,i- .-i,----.

-*:rrf

a
 Dengan seorang wailla I la a woman
KUTIPAN AKTA NIKAH
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE 1. Nama I Full Nante

Nomor I Number : . ........1 .. ..... I I

2. Binli I Daughter of

Pada Hari I On the Day 3. Tempal dan tanggal lahir/

Tanggal,Bulan,Tahun/ . . Place and date of bitth

Dale Month. Year
M AC
4. Nomor lnduk Kependudukan/ I
Bertepatan / Or ..-... ... . .H Personal ldentity Number
Waktu , lme 5. Kewarganegaraan /
Nationality
Telah dilangsun..kan akad nakah seorarrq lakj-lakj l
6 Agama I Religion
There has been authertticated a covenant af ilarriage of a man :
7 Pekerjaan I Occuoation
B Alamat tempat tinggal /
1 Nama / Full name
Address
Dengao wa1 nrkah wilh wedding guardian !,
:
2. Btn t Son of
1 Nama / Full Name
3. Tempat dan tanggal lahirl
2 Tempat dan tanggal lahrr /
Place and date of bitlh
Place and date of bitlh
4 Nomor lnduk Kependudukan/:
3. Nomor lnduk Kependudukan/ i- i
Personal ldentity Number Personal ldentity Number
5 Kewarganegaraan / : ...... .. . . 4. Kewarganegaraan /
Nationality Natpnality
6. Agama I Religion 5 Agama I Religion
6. Pekerjaan i Occupation
7. Pekerjaan I Occupation
7. Alamal l Address
8. Alamat tempat tinggal /
Address
: Sebagai wali nasab / hakim:') as nasab /judge guardian;,)

a
7

,l

i
 T

SIGAT TA'LIQ DOA SESUDAH AKAD NIKAH

l-at1?.,.?, .\
Hfi,i*,
... af;ggai saya
* *iifi,;\ t.
, , ol,
Dera,.r ile,r!ldr :errIii;e!r r.:l bahwasajIaFt?, ..[]Oerqaulri,ctr saya '{1Ciu,kr}(
1/ft2fiitv;;itg#
lpr.irr:r! ... .. .. Binr' ..- . ...
:ieriqil. a,a k t,r,tt lsy'atah b. a. run alel!r:r i aiat4', llam.
fieitit.j;j rsl -(!v-r iF',cel'-,i qa d menyatak;l^ aiq?t :.- la sebagai berlkut:
ttal' :1 .i.1. a
Atrahurnma. ya Aliah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan
1. l\,4eninggalkan istri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; yang penuh dengan kebahagiaan, dan jadikanlah mereka keluarga
yang sakrnah.
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani istri saya; atau Al ahumma. ya A ah :i;rgeranrlah kedua mempelai ini dengan
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) istri saya selama 6 (enam) kelurunan yang saief ,.a-q berbaktr kepada-Mu dan taat kepada {
bulan atau lebih, orang luanya seita 5ergirna bagi agama, bangsa dan negara.
dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak rida dan mengajukan Alrahumrra ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang
gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima bahagra selak d dunia sampar di akhirat dan hindarkanlah kaflri dari
oleh Pengadilan torsebut, kemudian istri saya membayar Rp. 10. 000,- azaD nerak a
(sepuluh ribu rupiah) sebagai lwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah talak
saya satu kepadanya.

Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang

'w;#l[{r(*V"\(fi
lwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional
untuk keperluan ibadah sosial
4]tc+-#v$vgiGp
,.4,21-,2 t111..", .1,1 '-
d-nn/9*:Vl

t
 I

\
!