Kuesioner Perilaku Caring Keluarga

Petunjuk Pengisian: Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berilah tanda
checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan apa yang bapak/ibu rasakan selama
hidup bersama keluarga di rumah, dengan pertimbangan sebagai berikut:
1. Tidak Pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

No Pernyataan Pilihan jawaban

Tidak Kadang- sering Selalu
pernah kadang
1 keluarga senantiasa berinteraksi
dengan anda(lansia) tanpa harus
diminta

2 keluarga berbicara dengan

anda(lansia) dengan tutur yang
sopan dan baik

3 Keluarga mendorong dan

mempersilakan anda(lansia) untuk
memanggil jika ada masalah/perlu
bantuan

4 Keluarga menanggapi panggilan

anda(lansia) dengan cepat atau
kurang dari 5 menit

5 Keluarga mendengarkan keluhan

anda(lansia) dengan sungguh-
sungguh

6 Keluarga mengabaikan anda(lansia)

dan kebutuhan anda(lansia)

7 Keluarga memberikan dukungan

dan motivasi untuk sehat

8 keluarga menyapa anda(lansia)

9 Keluarga memelihara suasana

lingkungan yang menghormati nilai-
nilai budaya, adat istiadat dan
kelangsungan beragama
anda(lansia)
No Pernyataan Pilihan jawaban
Tidak Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
10 keluarga bersikap sabar dan santun
dalam merawat anda(lansia)
11 Keluarga melakukan tindakan tanpa
persetujuan anda(lansia)

12 Keluarga merawat anda(lansia)

dengan iklas
13 Keluarga menggunakan bahasa
yang sederhana dan mudah
dimengerti
14 keluarga meluangkan waktu dengan
anda(lansia) untuk berbincang

15 Keluarga cenderung bersikap emosi

saat memberikan pelayanan
kepada anda(lansia)

16 Keluarga memberikan semangat

kepada anda(lansia)

17 Keluarga memberikan harapan

kepada anda(lansia) untuk selalu
sehat
18 keluarga menjadikan anda(lansia)
sebagai prioritas utama

19 Keluarga mendengarkan cerita-

cerita anda(lansia)

20 Keluarga menyepelekan
anda(lansia)

21 keluarga menanyakan kondisi

anda(lansia)