SIKSan

(15)
Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Sanitaria

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.
S L E MAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap +Gelar :

Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
NoTelp/Hp/WA :
Email Aktif :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian Berdasarkan
Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. STR yang masih berlaku
2. KTP Elektronik
3. Ijazah
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
5. Paspoto warna terbaru 4x6cm
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai
bekerja & masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Cabang Sleman
8. Pendaftaran di perizinan.slemankab.go.id
(Semua syarat diupload pdf sesuai aslinya (bukan foto hp, tidak diperkecil/diperbesar)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Sleman,…………………

Pemohon

Pas Foto4X6

(………………….......)

NB*) Menyerahkan Pas Foto 4x6 dan STR Salinan Asli saat pengambilan *) .