FORM EVALUASI AMBULANCE

NO PERNYATAAN YA TIDA KETERANGAN

K
1 Pembersihan rutin mobil ambulance √
dilakukan 2x sehari oleh sift pagi dan
sore
2 Apabila mobil dan peralatan √
didalamnya sudah terpakai dan
tercemar oleh cairan tubuh darah, urine
pasien maka dilakukan dekontaminasi
3 Proses dekontaminasi dilakukan di √
IGD dengan menggunakan bahan
desinfektan yang mengandung larutan
klorin 0,5%
4 Petugas mencuci tangan √
5 Petugas menggunakan APD, masker √
dan sarung tangan
6 Petugas mengeluarkan stretcher dari √
mobil ambulance lalu melepas linen
7 Petugas menyapu mobil ambulance √
dari sisi terjauh sampai dibawah tempat
duduk
8 Petugas melakukan dekontaminasi √
dengan cairan klorin 0,9 % ke sisi
ruangan ambulance termasuk streacher
dan tempat duduk lalu keringkan
9 Petugas membersihkan sisi luar mobil √
dengan air mengalir, cuci dan lap
dengan sabun kemudian bilas kembali
dengan air mengalir dan keringkan
kembali
10 Petugas merapikan kembali ruangan √
ambulance dengan semua alat-alat
didalamnya
11 Petugas melepaskan APD dan mencuci √
tangan

Terara 01 Agustus 2022

Dr. Novya Prabawati