Form Observasi Kepatuhan Identifikasi pasien

Observer:

Jawaban Anda

Unit yang Diobservasi

Pilih …………………..

Tanggal Observasi

Tgl/Bln/Thn

Petugas yang Diobservasi

Pilih ……………………….

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum visite

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian obat

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian IVFD

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian produk darah/tranfusi

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian Nutrisi

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Identifikasi pasien sebelum pemberian kateterisasi

o Ya
o Tidak
o TTD
Kepatuhan Identifikasi pasien pada kondisi pasien tidak sadar

o Ya
o Tidak
o TTD

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko pasien Jatuh

Tanggal :

Tgl/bln/Thn

Nomor Rekam Medis

Jawaban anda ………………..

Ruangan

Pilih : ……………………….

Upaya Pencegahan risiko Jatuh

o Asesmen awal risiko jatuh

o Asesmen ulang risiko jatuh
o Intervensi pencegahan risiko

Apakah pasien mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

o Ya
o Tidak

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Tanggal :

Tgl/bln/Thn

Nomor Rekam Medis

Jawaban anda ………………..

Ruangan

Pilih : ……………………….

Dokter yang melakukan Visite

Pilih : ……………………

Waktu visite < jam 14.00

o Ya
o Tidak