Gabungan SOAP INC Dan BBL
Gabungan SOAP INC Dan BBL
Disusun oleh:
Indriani Agustin (1250018034)
A. Latar Belakang
Angka kematian ibu atau kematian dalam masa hamil bersalin dan nifas
merupakan salah satu indikator kesehatan wanita usia reproduksi dan dapat
digunakan sebagai ukuran keberhasilan pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan obsestri dari beberapa studi menunjukan anagka kmatian ibu
diIndonesia relatif masih tinggi, berbagai intervensi program kesehatan telah
dilakukan namun angka kematian ibu belum tampak kecendrungan yang
berarti ( Setyawati, 2014 ).
Penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab
obstetri langsung yaitu perdarahan 28%, pre-eklamsi/eklamsia 24%, infeksi
11%. Faktor penyebab lain yaitu abortus 5% (Depkes, 2012). WHO
memperkirakan sekitar 10%, kelahiran hidup mengalami komplikasi
perdarahan pasca persalinan , komplikasi paling sering dari perdarahan pasca
persalinan adalah anemia. Eklampsia secara global pada 0,5% kelahiran hidup
dan 4,5% hipertensi dalam kehamilan (Sarwono, Prawirahardjo,2014).
Semua kehamilan dan persalinan bukan hanya yang beresiko memerlukan
pelayanan profesional oleh tenaga kesehatan terampil. Konsepnya adalah
persalinan yang membutuhkan kedekatan dengan tempat dan cara ibu itu
hidup, dekat dengan budayanya. Namun pada saat yang sama tenaga
profesional terampil bersedia dana setiap saat dapat berbuat sesuatu bilamana
terjadi komplikasi jenis pelayanan seperti ini diharapkan dapat responsif
terjangkau dan tenaga kesehatan harus kompeten dalam melaksanakan
kegiatannya, oleh karena itu petugas kesehatan harus benar-benar kompeten
dan tidak setengah-setengah. bidan yang diluluskan dari sekolah-sekolah
akademik kebidanan harus benar-benar kompeten baik dibidang knowlidge
skill, maupun attitude. (Sarwono, Prawirahardjo, 2014 ).
B. Tujuan
Tujuan umum
1. Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah
dalam memberikan asuhan kebidanan pada kasus persalinan normal sesuai
standart asuhan persalinan normal ( APN ).
Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan anamnesa dengan menggunakan komunikasi yang baik dan
benar kepada ibu bersalin, serta menggunakan bahasa yang mudah di mengerti.
2. Mampu menganalisa masalah berdasarkan data atau informasi yang telah
diperoleh melalui anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan.
3. Menurunkan angka kematian dan kematian ibu serta perintah
4. Mampu membuat pendokumentasian menggunakan metode SOAP
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan Teori
1. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekpulsi ) hasil
pembuahan yaitu ( janin, ketuban , plasenta ) dari dalam uterus lewat
vagina kedunia luar. Normalnya proses ini berlangsung pada suatu saat
ketika uterus tidak dapat tumbuh besar lagi. Ketika janin sudah cukup
untuk dapat hidup diluar rahim tapi masih cukup kecil untuk dapat melalui
jalan lahir (Tando, 2012 ).
Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan(37-42 minggu) lahir dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung selama 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin ( Indrayani,2012 ).
Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman
selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan
komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan hiportermia dan osfiksia
bayi baru lahir ( Sarwono, Prawirahardjo,2014 )
2. Macam-Macam Persalinan
a. Persalinan Spontan
Yaitu persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui
jalan lahir ibu tersebut.
b. Persalinan Buatan
Yaitu bila persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi forceps atau dilakukan operasi sectio caesaria.
c. Persalinan Anjuran
Yaitu persalinan yang tidak mulai dengan sendirinya tetapi baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban , pemberian pitocin dan atau
prostaglandin
3. Persalinan Berdasarkan Umur Kehamilan
a. Abortus
Pengeluaran kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 500 gram ( Sarwono, Prawirahardjo,
2014 ).
b. Partus Immaturus
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 500-1000 gram.
c. Partus Prematurus
Pengeluaan buah kehamilan antara 28 minngu dan 37 minggu atau bayi
dengan berat badan kurang dari 2500 gram.
d. Partus Aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau
bayi dengan berat badan antara 2500-4000 gram.
4. Tanda-Tanda Mulainya Persalinan
a. His/ Kontraksi
His/ kontraksi ueterus yang terjadi secara teratur dan menimbulkan
ketidak nyamanan dan kadang-kadang nyeri merupakan tanda
persalinan, yang sebenarnya kalau his tersebut berlanjur terus dan
semakin meningkat frekuensinya.
b. Blood Show
Blood show diartikan sebagai terlihatnya lendir yang mengandung
bercak darah yang keluar dari vagina lendir tesebut berasal dari serviks,
dan selama kehamilan berfunsi sebagai sumbatan pelindung
kemunculannya menunjukan bahwa serviks sudah mulai berdilatasi.
c. Dilatasi Serviks
Dilatasi yang terjadi secara bertahap merupakan indikator yang
merupakan kemajuan persalinan tersebut disertai dengan kontraksi
uterus. Dilatasi serviks diketahui atau dipastikan dengan pemeriksaan
pervaginam.
d. Engagement Presenting Past
Presenting past ( yang biasanya kepala janin ) akan mengalami
“engagement” kedalam panggul pada primigravida peristiwa ini terjadi
3-4 minggu . sebelum prosese persalinan dimulai. Dinding abdomen
dalam multipara tidak begitu kencang sehingga angagement baru terjadi
setelah proseses persalinan dimulai ( Kuswanti,2014 )
5. Fisiologi Persalinan
Menurut rohani, dkk (2011) antara lain :
a. Penurunan kepala
Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul terjadi pada
persalinan kala I dan kala II karena ada kontraksi dan retraksi langsung
dari sagmen atas rahim yang menyebabkan tekanan langsung fondas
pada bokong janim.
b. Fleksi
Setelah proses penurunan kepala bayi, bayi yang akan melakukan
fleksi maksimal dimana dengan lebih dekat ke arah dada janin
sehingga UUK lebih rendah dari UUB.
c. Rotasi dalam (putar paksi dalam)
Pemutaran dari bagian depan sedemikian nifas sehingga bagian
terendah janin memutar kedepan dan kebawah simposis. Pada
presentasi belakang kapala. Bagian yang terendah adalah daerah uban-
uban kecil dan bagian ini akan memutar kedepan ke arah simposis.
d. Ekstensi
Setelah kepala janin sampai pada dasar panggul dan ubun-ubun
kecil berada dibawah simposis. Maka terjadilah ekstensi dan kepala
janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah kedepan dan keatas sehingga kepala tetap dalam
posisi fleksi, bila sub occipito tertahan di bawah simposis akan terjadi
pusat pemutaran ( hipomohitron) maka lahir bayi dengan gerakan
ekstensi.
e. Rotasi luar (putar paksi luar)
Setelah kepala lahir, bayi melakukan putar paksi luar yaitu kepala
bayi memutar kembali kearah panggung ibu.
f. Ekspulsi
Setelah bayi putar paksi, bahu depan tertahan disimposis
hypomoclion untuk melahirkan bahu belakang
6. Perubahan Fisiologi Persalinan
Menurut Wilyani (2015) yaitu :
a. Konstraksi uterus
Dimana konstraksi ini disebabkan oleh annimura dan sel-sel otot
tekanan pada gang era seruks dan segmen bawah rahim (SBR).
Regangan dari serviks, dan perium itu semua terjadi pada selat
kontraksi.
b. Perubahan uterus
Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih
jelas , dimana SAR dibentuk oleh kospus uteri dan bersifat memegang
perasaan aktif (kontraksi) dan dindingnya bertambah tebal dengan
majunya persalinan.
c. Perubahan pada serviks
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intra uterin baik serta
menyebabkan serviks mendatar (effecement) dan terbuka (dilatasi).
d. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah terjadi perpindahan
terutama pada dasar dan diregangkan oleh bagian depan janin sehingga
menjadi saluran yang dinding-dindingnya tipis karena suatu regangan.
e. Perubahan sistem reproduksi
Pada akhir kehamilan kadar estingan dan progestian minuman kira-
kira 1-2 minggu sebelum pantas dimulai sehingga menimbulkan
kontraksi literus.
f. Perubahan tekanan darah
Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi ristolik naik
rata-rata 10-20 mmHg.
g. Perubahan metabolisme
Metabolisme karbohidrat anaerab dan acrab akan meningkat secara
berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot (keletal)
(varney ,2009).
h. Perubahan suhu
Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi
selama dan segera setelah melahirkan.
i. Perubahan denyut nadi
Frekuensi denut nadi diantara kontraksi meningkat. Hal ini
mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi selama
persalinan.
j. Perubahan pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan normal selama persalinan dan
mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi.
7. Tanda-Tanda Permulaan Inpartu
a. Lergtening/selting dropping : kepala turun masuk PAP terutama pada
penigrauda / multigrauda hal tersebut tidak begitu terlihat.
b. Perut kelihatan lebih besar , faldus ulteri turun
c. Sering BAK
d. Nyeri perut dan punggung karena kontraksi
e. Serviks menjadi lembek , melebar , dan seksinya bercampur darah
Kala I
Subyektif (S)
1. Keluhan utama
Yang biasa terjadi pada ibu bersalin kala 1 yaitu terasa kenceng-kenceng,
keluar lendir darah atau cairan dari jalan lahir.
2. HPHT
Mengetahui usia kehamilan dan tafsiran persalinan (Norma, 2013)
3. Riwayat kehamilan sekarang
Meliputi: pemeriksaan antenatal, masalah selama kehamilan, kapan mulai
kontraksi , seberapa sering , masih merasakan , gerakan janin adanya cairan
vaginam.
4. Pola kebiasaan sehari-hari
Meliputi: nutrisi (makanan dan minuman) untuk mengetahui kapan makan
dan minum terakhir, eleminasi ( BAK dan BAB) untuk mengetahui kapan
terakhir BAK dan BAB, untuk memperlancar persalinan.
Obyektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan ibu , suasana hati , tingkat kesadaran, tingkat kegelisahan atau
nyeri , serta kontraksi
2. Tanda-tanda vital
Untuk akulasi penilaian, dilakukan pemeriksaan diantara dua kontraksi.
Meliputi : TD, nadi , suhu , dan pernafasan. Pada kala I dilakukan pemeriksaan
nadi tiap 30 menit, suhu tiap 2 jam TD setiap 4 jam
3. Pemeriksaan Fisik
a) Wajah : normalnya tidak pusat , tidak oedem
b) Mata : normalnya konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra tidak
oedem
c) Payudara : normalnya kolestrum sudah keluar
d) Abdomen : leopold I : pastikan TFU tidak >40cm, normalnya
difundus yaitu bokong
leopold II : normalnya punggung kanan atau punggung
kiri
leopold III : normalnya presentasi kepala dan sudah
masuk PAP
leopold IV : normalnya diforgen penurunan 0/5, 1/5,
2/5, 3/5, 4/5
DJJ : normalnya 120-160 X / menit.
e) Genetalia : kebersihan, adanya varises , pengeluaran lendir darah atau
cairan
VT : pembukaan, penipisan serviks, ketuban, presentasi donominator,
mulase, hadge bagian kecil kanan kiri presentasi.
f) Ekatremitas : Oedem atau tidak
4. Pemeriksaan Penunjang
a) Memantau kontraksi : dilakukan dalam kurun waktu 10 menit. Pada kala I
laten dan fase aktif kontraksi 30 menit sekali, minimal terjadi 2 kali
kontraksi dengan lama 30 detik atau lebih.
b) Pemeriksaan volume urine, protein dan aseton minimal dipantau 2 jam
sekali.
Analisa Data(A)
G.P....UK aterm 37-42 minggu inpartu kala I fase laten (pembukaan 1-3 cm) kala
I fase aktif (pembukaan 4-10 cm) fisiologis
Penatalaksanaan (P)
Kala 1 fase laten
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, meliputi: TTV,
pembukaan, keadaan umum ibu dan janin.
2. Memberikan KIE nutrisi pada ibu, yaitu menganjurkan ibu makan dan minum
guna persiapan energi dalam persalinan.
3. Memberikan KIE mobilisasi pada ibu, yaitu menganjurkan ibu untuk jalan-
jalan sekitar boleh duduk dsb. Jika ingin berbaring , berbaring kearah kiri.
4. Memberikan KIE eliminasi pada ibu, yaitu menganjurkan ibu minta
didampingi suami / keluarga saat ingin BAK dan BAB.
5. Memberikan KIE personal hygiene pada ibu, yaitu menganjurkan ibu
membersihkan genetaliannya dari depan kebelakang.
6. Menganjurkan ibu teknik relaksasi saat kontraksi, yaitu menghirup nafas dari
hidung dan menghembuskan melalui mulut.
7. Memantau kemajuan persalinan ibu dan mendokumentasikan hasil pada lembar
observasi.
Kala 1 fase aktif
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, meliputi: TTV,
pembukaan, keadaan umum ibu dan janin.
2. Memberikan KIE nutrisi pada ibu.
3. Memberikan KIE mobilisasi pada ibu menganjurkan posisi terbaring ke kiri.
4. Memberikan dukungan spiritual pada ibu, menganjurkan do’a memperlancar
persalinan.
5. Memberikan KIE eleminasi pada ibu
6. Memberikan KIE personal hygienes
7. Menganjurkan ibu teknik relaksasi saan kontraksi
8. Memantau kemajuan persalinan ibu dan mendokumentasikan hasil pada lembar
fotograf.
9. Menganjurkan ibu memanggil bidan jika terdapat tanda gejala II , yaitu keluar
lendur darah dari jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir, dan
kontraksi semakin sering.
10. Melakukan penerapan alat APN.
Kala II
Subyektif (S)
Biasanya ibu mengatakan ingin meneran, dan kenceng-kenceng semakin sering
Obyektif (O)
1. Memantau kontraksi uterus : his semakin seing , lama dan teratur
2. Auskultasi DJJ saat tidak ada kontraksi normal, DJJ 120—160 x / menit.
3. Genetalia : adanya tanda gejala kala II (tekanan anus, perineum menonjol –
vulva membuka).
4. VT : pembukaan serviks, penipisan serviks, ketuban, presentasi
(belakang kepala , dahi, muka), denominator (UUB,UUK) , moulase , hedge,
bagian kecil kanan kiri presentasi.
5. TTV : nadi,TD , suhu, pernafasan.
Analisa Data (A)
G.P....UK aterm 37-40 minggu inportu kala II fisiologis
Penatalaksanaan (P)
1. Menolong persalinan sesuai APN
a. Melakukan persiapan pertolongan persalinan normal.
b. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
c. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi meneran yang menurut ibu
nyaman.
d. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran.
e. Memimpin ibu untuk meneran.
f. Melakukan persiapan pertolongan kelahiran bayi.
g. Melahirkan kepala bayi.
h. Memeriksa kemungkinan adanya unitan tali pusat.
i. Melahirkan seluruh tubuh bayi.
j. Melakukan penilaian bayi baru lahir.
k. Mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali telapak tangan.
l. Memastikan kembali uteras untuk memastikan tidak ada janin kedua.
2. Menganjurkan suami memberi minum dan petugas mendengarkan DJJ saat
tidak ada konstraksi.
3. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar patograf.
Kala III
Subyektif (S)
Biasanya ibu mengeluh adanya kontraksi karena proses pelepasan plasenta
dan ibu merasa lemas setelah kehilangan tenaga untuk melahirkan bayi.
Obyektif(O)
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tinggi fundus uteri
Dalam persalinan normal keadaan tinggi fundas uteri biasanya setinggi pusat
setelah bayi lahir.
4. Kontraksi uterus
Setelah bayi lahir uterus akan berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah
sehingga uterus akan menjadi bulat dan keras (globuler).
5. Kandang kemih
Pastikan kandang kemih kosong karena jika penuh dapat mengganggu
konstraksi.
6. Keadaan tali pusat
Pada keadaan ini tali pusat akan terlihat memanjang atau terjalur melalui vulva
dan vagina. Biasanya jika plasenta terlepas terdapat semburan darah yang
mendadak.
Analisa Data (A)
P...Kala III Fisiologis
Penatalaksanaan (P)
1. Menolong persalinan plasenta sesuai APN:
a. Memberi tahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 1/3 paha atas bagian distal
lateral secara instramuskuler.
b. Melakukan pertolongan dan pengikatan tali pusat.
c. Meletakkan bayi didada ibu agar kontak kulit ibu dan kulit bayi.
d. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan bertopi di kepala bayi.
e. Memindahkan klim pada tali pusat berjarak 5-10 cm di depan vulva.
f. Melahirkan plasenta secara spontan.
g. Melakukan masase.
h. Memeriksa kelengkapan plasenta.
i. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perinium.
j. Membiarkan bayi tetap berada didada ibu untuk tetap kontak kulit minimal
1 jam sekali.
k. Melakukan pemantauan kontraksi.
l. Mencegah pendarahan serta mengajarkan ibu masase.
m. Mengevaluasi jumlah perdarahan.
2. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar belakang partagraf.
Kala IV
Subyektif (S)
Biasanya ibu mengatakan lega atas persalinan bayi dan plasentanya,
terkadang ibu merasa lapar dan haus karena banyak tenaga yang telah digunakan
oleh ibu saat persalinan
Obyektif (O)
1. Keadaan umum
2. TTV
Pemantauan tekanan darah, nadi setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan
setiap 30 menit selama 1 jam kedua pada persalinan kala IV. Sedangkan suhu
dipantau tiap1 jam dalam 2 jam persalinan kala IV. Jika ada temuan yang tidak
normal , tingkatkan frekuensi observasi dalam perdaraan kondisi ibu.
3. Tinggi fundus uteri
Setelah plasenta lahir TFU berada kurang lebih 2/3 sampai 4/3 antara
sympsis pubis sampai umbilikus.
4. Kontraksi uterus
Segera setelah plasenta lahir dilakukan masase untuk merangsang uterus
berkontraksi, uterus akan menjadi keras dan bulat.
5. Kandung kemih
Normalnya kandung kemih, harus kosong karena jika kandung kemih
penuh dapat mengganggu konstraksi uterus.
Analisa Data (A)
P....kala IV fisiologis, masalah yang sering terjadi yaitu ibu sangat lemas,
kesakitan menyususi ,demam, dan pendarahan post partum.
Penatalaksanaan (P)
1. Melakukan langkah APN:
a. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klaam 0,5%
selama 10 menit untuk dekontaminasi.
b. Membuamng bahan terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.
c. Membersihkan ibu dengan air DTT serta bantu ibu berpakaian.
d. Memastikan ibu merasa nyaman.
e. Mendekontaminasi tempat bersalin.
f. Menyelupkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% gosok kedua tangan.
g. Melengkapi partograf.
h. Membatu ibu dan bayi selama 2 jam post partum.
i. Memindahkan ibu keruang nifas setelah 2 jam.
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY A MULTIGRAVIDA DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI KLINIK UNUSA SURABAYA
Identitas
Nama ibu: Ny A Nama suami: Tn A
Umur : 29 tahun Umur: 30 tahun
Agama: islam Agama: islam
Suku: jawa Suku: jawa
Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Pekerjaan: swasta, kerja pabrik/tukang becak/guru Pekerjaan:
Alamat: Krian Alamat: Krian
Ibu datang ke klinik UNUSA tanggal 8 september 2020 jam 08.00 WIB,
sudah merasakan kenceng-kenceng dan mengeluarkan lendir bercampur darah.
Dari hasil perhitungan HPHT 5 desember 2019 taksiran persalinan 12 september
2020. Menurut penulis berarti kehamilan ibu sudah cukup bulan yaitu 39 - 40
minggu sesuai dengan HPHT dan sudah terdapat tanda-tanda menjelang
persalinan seperti adanya kontraksi yang disebabkan oleh bagian terendah janin
sudah masuk PAP dan menekan ganglion servikale. Hal ini sesuai dengan teori
Elisabeth, dkk (2015) yaitu keadaan uterus yang terus membesar dan
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus merupakan faktor yang dapat
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta kan mengalami
degenerasi. Faktor lain yang dikemukakan ialah tekanan faktor lain yang
dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser
yang terletak di belakang, bila ganglion tertekan maka kontraksi uterus dapat
dibangkitkan.
Pada kala III berlangsung selama 5 menit. Hal ini bidan melakukan
manajemen aktif kala III yang benar seperti bidang menyuntikkan oksitosin 1
menit segera bayi lahir. Menurut penulis dilakukan penyuntikan oksitosin agar
uterus berkontraksi kembali untuk melepaskan plasenta. Sesuai dengan teori
menurut Elisabeth, dkk (2015) setelah bayi lahir kontraksi lahir berhenti sebentar,
putar is teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang
menjadi tebal dua kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his
pengeluaran dan pelepasan uri dalam waktu 1 -5 menit plasenta terlepas terdorong
ke dalam vagina dan akan lahir spontan dengan sedikit dorongan, seluruh proses
biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir
Identitas
1) Identitas Bayi
Nama Bayi : Bayi Ny. A
Tanggal lahir : 4-11-2019 Pukul : 02.15 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
1. Data Subjektif
Bayi Ny A lahir spt B tgl 4-11-2019 pkl 02.15, langsung menangis spontan, warna
kemerahan, gerakan aktif, dg ketuban jernih
2. Data Objektif
a. Antropometri
BB : 3400 gr, PB : 49 cm.
b. Pemeriksaan Fisik
1) TTV
S : 36,8°C
Nadi : 130 x/menit
R : 48 x/menit.
2) Kepala
Tidak terdapat caput succedenum.
Lingkar kepala :
• Fronto occipitalis : 34 cm.
• Mento occipitalis : 35 cm.
• Sub occipito bregmatika : 32 cm
3) Mata : Simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran. Sklera putih dan
konjungtiva merah muda dan reflek mengedip positif.
4) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung.
5) Mulut
Tidak ada labio palatoskizis.
Reflek rooting :positif,
Reflek sucking :positif
Refleks swallowing :positif.
6) Telinga : Simetris, sedikit kotor karena belum dimandikan.
7) Leher: Tidak ada pembengkakan dan reflek tonicneck positif
8) Dada : Simetris tidak ada bunyi mur-mur dan wheezing.
9) Perut : Normal, bentuknya cembung bising,usus ada, tidak ada pembesaran
hepar.
10) Tali pusat : basah namun tidak ada perdarahan.
11) Kulit : Kemerahan, turgor baik.
12) Punggung : Tidak ada spinabifida.
13) Ekstremitas atas : Tidak ada polidaktili dan Sindaktili,refleks grasping
positif.
14) Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan.refleks plantar positif dan
reflek babinski positif.
15) Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora.
16) Anus : Berlubang, tidak ada kelainan. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan
belum BAB.
3. Assesment
Neonatus cukup bulan (NCB) sesuai masa kahamilan (SMK) usia 2 jam
fisiologis.
4. Planning
Tanggal : 4 November 2019
Jam : 04.25 wib
1. Memperhatikan eliminasi dalam 24 jam dan observasi TTV
Evaluasi : Hasil pemeriksaan : TTV : S : 36,8°C BJA : 130 x/menit R : 48
x/menit, Jam 03.20 WIB pengeluaran urine (BAK).
2. Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan
bayi di atas benda yang suhunya lebih rendah dari suhu tubuhnya,
menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti pakaian bayi jika basah
dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah dari
suhu tubuhnya. E/ Bayi tetap hangat.
3. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali
pusat menggunakan air yang sudah matang dan keringkan, lalu bungkus
tali pusat menggunakan kassa steril. E/ tali pusat bersih dan kering.
4. Kontak dini dengan ibu. E/ Bayi hangat
5. Memberikan konseling pada ibu tentang :
- Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap
bayi, tata ruangan yang hangat untuk mencegah hipotermi
- Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan
bayi di tangan ibu posisi kepala di sikut ibu, posisi perut bayi
menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin
- Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya
menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril
- Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih
cepat, suhu yang panas, tali pusat merah atau bernanah, nata
bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24 jam
- Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tentang perawatan bayi
dan mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi.
1. Subjektif :
Bayi tertidur pulas dan bangun menangis jika ingin menetek dan BAK.
2. Objektif :
1) TTV : S : 36,6°C BJA : 132 x/menit R : 43 x/menit
2) Mata : Sklera putih, Conjungtiva merah muda.
3) Pernafasan regular dan bunyi nafas normal tidak ada wheezing.
4) Tali pusat bersih dan tidak mengalami perdarahan.
5) Eliminasi : BAB 1 kali dan BAK 4 kali.
3. Assesment :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan kondisi baik.
4. Planning :
a. Mengobservasi TTV, Evaluasi : S : 36,6ºC R : 43 x/ menit, BJA : 132x/
menit , BB bayi : 3400 gram PB bayi : 49 cm
b. Memandikan bayi dan mengajarkan ibu cara-cara memandikan, Evaluasi :
Bayi telah dimandikan dan ibu memahami cara memandikan.
c. Memberikan HE pada ibu tentang perawatan bayi : cara menetek yang
benar, merawat tali pusat, cara menggedong, ibu memahami
d. Memberitahu ibu untuk immunisasi Hepatitis B 0 dan Polio 1 pada tanggal
11-11-2019. Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang tanggal 11-11-2019.
e. Melakukan pendokumentasian
1. Subjektif
Bayi kontrol hari ke-6, bayi hanya meminum ASI saja, Bayi BAK & BAB
normal, ketika bayinya sudah menetek kadang-kadang muntah.
2. Objektif :
1) TTV : S : 36,8ºC BJA : 120x/ menit R : 42x/ menit
2) BB bayi : 3300 gram
3) PB bayi : 49cm
4) Mata : Sclera putih dan Conjungtiva merah muda
5) Bayi menghisap kuat saat menyusu.
6) Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
7) Tali pusat kering.
8) Bayi menghisap kuat saat menyusu.
9) Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
3. Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari dengan keadaan baik.
Kebutuhan : imunisasi HB 0 dan polio 1
4. Planning
1) Membantu memposisikan bayi menetek pada ibu, ibu memahami
2) Mengecek tali pusat, tali pusat kering
3) Membantu merapikan baju bayi, bayi sudah rapi Kembali
4) Memberikan HE pada ibu : cara menjemur bayi, cara menyusui yang
benar, cara menyimpan ASI yang benar, cara merawat tali pusat,
5) Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian yaitu
tanggal 18-11-2019. Evaluasi : ibu menyanggupinya dan akan datang
tanggal 18-11-2019.
6) Melakukan pendokumentasian
1. Subjektif :
Bayi kontrol hari ke – 14, Bayi minum ASI Eksklusif, Bayi BAK&BAB
normal, bayinya sehat.
2. Objektif :
1) TTV : S : 36,7°C N : 124 x/menit R : 42 x/menit
2) BB bayi : 3200 gram PB bayi : 48 cm
3) Mata : - Sclera putih Conjungtiva merah muda
4) Bayi menghisap kuat saat menyusu.
5) Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
6) Tali pusat kering.
7) Bayi menghisap kuat saat menetek.
8) Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
4. Planning :
Tanggal : 18 November 2019
Jam : 15.10 wib
1) Mengecek tali pusat, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan tali pusat,
2) Merapikan pakaian bayi, bayi rapi Kembali
3) Memberikan HE pada ibu : memberikan ASI ekslusif, perbaikan gizi ibu,
4) Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan kemudian untuk
penimbangan bayi dan imunisasi BCG tanggal 12-12-2019. Evaluasi : ibu
akan datang tanggal 12-12-2019.
5) Melakukan pendokumentasian
1. Subjektif :
Bayi kontrol minggu ke-6, Bayi hanya minum ASI Eksklusif, Bayi BAK&BAB
normal, bayinya sehat
2. Objektif :
1) Keadaan umum bayi tampak sehat
2) TTV: S : 36,5°C BJA : 120 x/menit R : 42 x/menit
3) BB Bayi : 3600 gr PB bayi : 50 cm
4) Mata : Sclera putih, Conjungtiva merah muda
5) Pergerakkan nafas normal, tidak ada wheezing.
6) Tali pusat bersih.
7) Bayi menghisap kuat saat menyusu.
8) Eliminasi BAK sering dan BAB ± 5-6 x/ hari.
3. Assesment :
Bayi usia 6 minggu dengan kondisi baik
4. Planning :
Tanggal : 16 Desember 2019
Jam : 16.20 wib