Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada
Yth. Bupati Kab. Tegal
Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................
Tempat Kerja : ...............................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 2 (empat) lembar;
f. Ijazah
g. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
h. Sertifikat sudah Vaksin (Dosis 1/2/3)
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Tegal Asli
j. BPJS Kesehatan
k. Daftar, Pemilihan Jenis Izin dan Upload berkas scan ASLI, Lurus dan Rapi melalui website
https://sicantikui.layanan.go.id/
l. Masing-masing berkas asli di scan PDF dan foto JPEG ukuran maksimal 200 kb (ASLI)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................, ............................................
Pemohon,

Materai 10000

..............................................................