LAMPIRAN

Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan

Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014 dan Nomor 24 Tahun 2014
Tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 17 tahun
2013 tentang Jabatan Fungsional Dosen dan Angka
Kreditnya, Sebagaimana Telah Diubah dengan Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2013.

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Indra Utama, M.Pd

NIDN : 19741122 200003 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina TK. 1/IV b
Ruang/TMT : -
Jabatan : Ketua Tim Penilia Angka Kredit
Unit Kerja : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Gunung Leuser
Menyatakan bahwa :

Nama : Zaini Hasan, S.Pd.I, MS

NIDN : 0118048102
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I/III/b
Ruang/TMT : 01 Agustus 2019
Jabatan : Asisten Ahli
Unit Kerja : Prodi Agroteknologi Fakultas Pertanian
Universitas Gunung Leuser Aceh

Telah melaksananakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah ket./Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Angka Kredit Fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Pendidikan
A Pendidikan formal
1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan golongan III

II Pelaksanaan Pendidikan
A Melaksanakan Perkuliahan

1 Megajar MK Kealaman Dasar, 3 sks

Mengajar MK Bahasa Inggris I, 2

2
sks (Kls. Reguler) 10 Sks
10 0.5 5
Mengajar MK Bahasa Inggris III, 1 pertama
3
sks (Kls. Reguler)
Mengajar MK Bahasa Inggris I, 2
4
sks (kls Eksekutif) Semester
Mengajar MK Bahasa Inggris III, 1 Ganjil SK
5 2020/2021
sks (Kls. Eksekutif)

6 Mengajar MK Kewirausahaan, 3 sks

2 sks
Mengajar MK Bahasa Inggris I, 2 0.5 0.25 0.5
7 berikut
sks
 2 sks
0.5 0.25 0.5
berikut

Mengajar MK Bahasa Inggris Dasar,

8
2 sks
Total = 16 sks
 Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks
1
(Kelas Reguler)
Mengajar MK Bahasa Inggris IV, 1
2
sks (Kls. Reguler)
Mengajar MK Bahasa Inggris II, 1
3
sks (Kls. Eksekutif)
Mengajar MK Bahasa Inggris IV, 2 10 Sks
4 10 0.5 5
sks (kls Eksekutif) pertama
Mengajar MK Bahasa Inggris
5
Lanjutan 2 sks Semester
Mengajar MK Bahasa Inggris Genap SK
6
Lanjutan 2 sks (Kls. Eksekutif) 2020/2021

7 Mengajar MK Bahasa Inggris, 2 sks

Mengajar MK Bahasa Inggris, 2 sks

8
(Kls. Eksekutif)
Mengajar MK Bahasa Inggris
9 2 sks
Lanjutan 2 sks 0.5 0.25 0.5
berikut
Mengajar MK Bahasa Inggris
10
Lanjutan 2 sks
Total = 18 sks
Mengajar MK Bahasa Inggris I, 2
1
sks (Kls. Reguler)
Mengajar MK Bahasa Inggris III, 2
2
sks (Kls. Reguler) 10 Sks
10 0.5 5
Mengajar MK Bahasa Inggris I, 2 pertama
3
sks (kls Eksekutif)
Mengajar MK Bahasa Inggris III, 2 Semester
4
sks (Kls. Eksekutif) Ganjil SK
Mengajar MK Bahasa Inggris (Kosa 2021/2022
5
Kata), 2 sks
Mengajar MK Bahasa Inggris (Kosa
6 2 sks
Kata), 2 sks 0.5 0.25 0.5
berikut
Mengajar MK Bahasa Inggris
7
Percakapan, 2 sks
Total = 14 sks
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks
1
(Kelas Eksekutif)
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks
2
(Kelas Eksekutfi A) 10 Sks
10 0.5 5
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks pertama
3
(Kelas Eksekutfi B)
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sksSemester
4
(Kelas Eksekutfi C) Genap SK
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks 2021/2022
5
(Kelas Eksekutfi D)
Megajar MK Bahasa Inggris II, 2 sks
6 2 sks
(Kelas Eksekutfi) 0.5 0.25 0.5
berikut
7 Mengajar MK Bahasa Inggris, 2 sks

Total = 12 sks
B Membimbing Seminar
1
C Membimbing Kuliah Kerja Nyata
1
D1b Pembimbing Utama Skripsi
D2a Pembimbing Pendamping Thesis
1
D2b Pembimbing Pendamping Skripsi
SK No.
152/FP-
1 Pembimbing Pendamping Skripsi Skripsi 1 0.5 0.5
an.Mhs. Gandian NIM. UGL.A.3/V/
1810101030 2022

Skripsi 1 0.5 0.5 SK

Pembimbing Pendamping Skripsi Semester
2 an.Mhs. Genap
2020/2021
 Semester
Genap
2020/2021
Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Pembimbing Pendamping Skripsi
3 an.Mhs.

Skripsi 1 0.5 0.5 SK

Pembimbing Pendamping Skripsi
4 an.Mhs.
E1 Ketua Penguji
Menjadi Ketua Penguji Sidang
1 Skripsi 1 1 1 SK
Skripsi
Menjadi Ketua Penguji Sidang
2 Skripsi 1 1 1 SK
Skripsi
Menjadi Ketua Penguji Sidang
3 Skripsi 1 1 1 SK
Skripsi Semester
Menjadi Ketua Penguji Sidang Genap
4 Skripsi 1 1 1 SK
Skripsi 2021/2022
 E2 Anggota Penguji
SK No.
395/FP-
1 Menjadi Anggota Penguji Sidang Skripsi 1 0.5 0.5
Skripsi an. Mhs. Hendara UGL.A.3/VIII
Agusman NIM. 1810101053 /2022
Menjadi Anggota Penguji Sidang
2 Skripsi an. Mhs. Skripsi 1 0.5 0.5 SK

Menjadi Anggota Penguji Sidang

3 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi Semester
Menjadi Anggota Penguji Sidang Ganjil
4 2020/2021 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Menjadi Anggota Penguji Sidang
5 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Menjadi Anggota Penguji Sidang
6 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Menjadi Anggota Penguji Sidang
7 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Menjadi Anggota Penguji Sidang
8 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Menjadi Anggota Penguji Sidang
9 Semester Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
Genap
Menjadi Anggota Penguji Sidang 2020/2021
10 Skripsi 1 0.5 0.5 SK
Skripsi
F Membina Kegiatan Mahasiswa
1
G Mengembangkan Program Kuliah
1
H Mengembangkan Bahan Pengajaran
1
I Menyampaikan Orasi Ilmiah
1
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Semester
1 Wakil Dekan III Fakultas Pertanian Ganjil Semester 1 5 4 SK
2020/2021

Semester
2 Wakil Dekan III Fakultas Pertanian Genap Semester 1 5 4 SK
2020/2021

Semester
3 Wakil Dekan III Fakultas Pertanian Ganjil Semester 1 5 4 SK
2021/2022

Semester
4 Wakil Dekan III Fakultas Pertanian Genap Semester 1 5 4 SK
2021/2022

K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

M Melakukan Pelatihan
Pelatihan Peningkatan Keterampilan
Dasar Teknik Instruksional 08 Nov-08 Sertifikat
2 sks 1 2 2
(PEKERTI) Des 2021 PEKERTI
1
Pelatihan Peningkatan Keterampilan 09 Des-09
Dasar Teknik Instruksional Sertifikat
Januari 2 sks 1 2 2
PEKERTI
2 (PEKERTI) 2022

JUMLAH 53

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutacane, 25 September 2022

Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Universitas Gunung Leuser

Dr. Indra Utama, M.Pd

NIP. 19741122 200003 1 004