KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
31000390160412253
No. Identitas KTP : 3522140610930001
Nama Akun : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Nama Sesuai Ijazah : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bojonegoro / 06-10-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BOJONEGORO / 06-10-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-1 ILMU KOMUNIKASI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 00115201900053 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KEMASYARAKATAN (KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-07-2021 / 17:02:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta, bermaterai Rp10.000,- dan ditandatangani
1 [ ]
dengan pena berwarna hitam sesuai dengan format yang terdapat pada laman https://cpns.kemenkumham.go.id.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (bukan dari bidan atau puskesmas).
2 [ ]
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah /rumah sakit pemerintah/TNI/Polri (asli) yang dibuat pada bulan
3 [ ]
Juli 2021. Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan SLTA Sederajat (jabatan Penjaga Tahanan dan Pemeriksa
Keimigrasian) dalam surat keterangan tersebut wajib mencantumkan tinggi dan berat badan, sesuai dengan hasil
pengukuran pada saat pemeriksaan tersebut.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang
4 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) / kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
31000390160412253
No. Identitas KTP : 3522140610930001
Nama Akun : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Nama Sesuai Ijazah : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bojonegoro / 06-10-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BOJONEGORO / 06-10-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-1 ILMU KOMUNIKASI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 00115201900053 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KEMASYARAKATAN (KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-07-2021 / 17:02:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Pernyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,- ditandatangani dengan pena berwarna hitam sesuai dengan format yang
5 [ ]
terdapat pada laman https://cpns.kemenkumham.go.id.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Cetakan tangkapan layar (screen capture) Direktori Hasil Akreditasi Prodi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes
6 [ ]
yang memuat status akreditasi dan prodi pelamar dari portal https://banpt.or.id atau surat akreditasi (asli) yang dikeluarkan
oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi yang dimiliki perguruan tinggi pelamar (bagi lulusan
perguruan tinggi dalam negeri yang pada ijazah/transkrip tidak tercantum akreditasinya).
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

ljazah asli sesuai dengan jabatan yang dilamar atau SKL bagi pelamar yang ijazah aslinya belum keluar dan Surat
7 [ ]
keputusan penyetaraan ijazah asli dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi bagi lulusan perguruan
tinggi luar negeri. Khusus formasi cumlaude, wajib memuat keterangan atau tulisan cumlaude atau dengan pujian atau
melampirkan surat keterangan cumlaude. *scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

Transkrip nilai asli dengan lndeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2.75 (dua koma tujuh lima). Jika transkrip asli belum
8 [ ]
keluar, maka lampirkan transkrip nilai sementara yang memuat nilai keseluruhan dengan mencantumkan IPK sementara
(bukan transkrip nilai semester terakhir). Khusus formasi cumlaude, transkrip nilai IPK wajib memuat keterangan atau tulisan
cumlaude atau dengan pujian atau melampirkan surat keterangan cumlaude.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
31000390160412253
No. Identitas KTP : 3522140610930001
Nama Akun : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Nama Sesuai Ijazah : AGUNG DWI SUPRAYOGO
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bojonegoro / 06-10-1993
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BOJONEGORO / 06-10-1993
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-1 ILMU KOMUNIKASI
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 00115201900053 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KEMASYARAKATAN (KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Kanreg II BKN Surabaya

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-07-2021 / 17:02:41

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah.

9 [ ]
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor Registrasi 31000390160412253

Nama AGUNG DWI SUPRAYOGO
Jabatan AHLI PERTAMA - PEMBIMBING KEMASYARAKATAN (KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA)