KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
51000307050101041
No. Identitas KTP : 1401010507030001
Nama Akun : ATHALLAH NADIF
Nama Sesuai Ijazah : ATHALLAH NADIF
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BANGKINANG / 05-07-2003
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KAMPAR / 05-07-2003
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGRI 1 BANGKIBANG
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : M-SMK/K13-3/ 1098257 / 2021
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANWIL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RIAU)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : KEMENKUMHAM Riau- Mandiri

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 13:31:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta, bermaterai Rp10.000,- dan ditandatangani
1 [ ]
dengan pena berwarna hitam sesuai dengan format yang terdapat pada laman https://cpns.kemenkumham.go.id.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (bukan dari bidan atau puskesmas).
2 [ ]
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)

Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah /rumah sakit pemerintah/TNI/Polri (asli) yang dibuat pada bulan
3 [ ]
Juli 2021. Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan SLTA Sederajat (jabatan Penjaga Tahanan dan Pemeriksa
Keimigrasian) dalam surat keterangan tersebut wajib mencantumkan tinggi dan berat badan, sesuai dengan hasil
pengukuran pada saat pemeriksaan tersebut.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang
4 [ ]
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) / kecamatan bagi yang belum memiliki e-KTP.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
51000307050101041
No. Identitas KTP : 1401010507030001
Nama Akun : ATHALLAH NADIF
Nama Sesuai Ijazah : ATHALLAH NADIF
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BANGKINANG / 05-07-2003
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : KAMPAR / 05-07-2003
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
SMK NEGRI 1 BANGKIBANG
Akreditasi :- Program Studi: -
Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : M-SMK/K13-3/ 1098257 / 2021
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANWIL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RIAU)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : KEMENKUMHAM Riau- Mandiri

Tgl / Jam Pendaftaran : 19-07-2021 / 13:31:22

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Pernyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,- ditandatangani dengan pena berwarna hitam sesuai dengan format yang
5 [ ]
terdapat pada laman https://cpns.kemenkumham.go.id.
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Ijazah asli atau Surat Keterangan Lulus (SKL) jika ijazah aslinya belum keluar dan Surat Penyetaraan ljazah dari
6 [ ]
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi (bagi lulusan Luar Negeri) atau Kementerian Agama (bagi
lulusan Pesantren).
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Transkrip/Daftar Nilai asli atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli. Jika transkrip asli belum keluar, maka lampirkan
7 [ ]
transkrip/daftar nilai sementara yang memuat nilai keseluruhan dengan mencantumkan daftar nilai hasil Ujian Nasional/Ujian
Akhir (bukan daftar nilai rapor).
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah.
8 [ ]
*scan berkas ASLI berwarna (tidak hitam putih)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor Registrasi 51000307050101041

Nama ATHALLAH NADIF
Jabatan PENJAGA TAHANAN (PRIA) (KANWIL KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RIAU)