SAY” SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : SIRANTO,S.Pd,SH NIK + 9524211705680004 peglD Simpatika 3 91000068152145 NRG 2 112202131004 Jabatan WAKA Kurikulum Tempatitgl lahir :Lamongan, 17 Moi 1968 ‘SatminkaMadrasah : MTs MAMBAUL ULUM Alamat SatminkalMadrasah : JI, PPMU no.01 ‘Sumbergirang - Jamberejo ~ Kedungaem - Bojonegoro Dengan ini saya selaku ponerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganj 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro menyatakan Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah; . Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah yaitu a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti; Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis. - b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawal { Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru. ©) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) danBadan Amil Zakat Nasional (BAZNAS); 4) Pengurus Partai Politik. oe 6. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatifsepert : ‘a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan nonguru/pengawas. Dan TNUPolri b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial; ‘c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah, Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenamnya, Jika temyata an dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau erima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang Bojonegoro,20 Agustus 2022 NIP, 197510102005011007 é