BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lrg. Mutiara II No 1365 RW 010 5 Ulu, Seberang Ulu 1,
Kota Palembang, Sumatera Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 1 November 2018

1.2 ANAMNESA (Alloanamnesa)

Penderita dirawat di bagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan
kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
beristirahat penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan
kanan secara tiba-tiba tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan
penderita tidak menderita sakit kepala, tidak disertai mual muntah, tanpa
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah. Penderita sehari-hari bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi
pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi
pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat
bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Riwayat
hipertensi tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

1
 2

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 5 November Pukul 13.00 WIB)

A. Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E2M5V1 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Baik Paru-paru : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Suhu Badan : 37,4C Hepar : tidak teraba
Nadi : 102x/menit Lien : tidak teraba
(reguler)
Pernapasan : 25x/menit Anggota : akral hangat, edema(-),
gerak CRT<2’
Tekanan Darah : 170/90mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Tidak Ekspresi muka : Wajar
kooperatif
Perhatian : Tidak ada Kontak psikis : Tidak ada

B. Status Neurologikus
1.KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

2. LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
 3

Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Anosmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Hyposmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Parosmia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Campur visi :

Anopsia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Hemianopsia : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
retina

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Tidak ada Tidak ada
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
 4

- Deviation conjugae : Gerakan mata involunteer ke kanan dan tidak

bisa dikembalikan
Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Diameter : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
- Iso/anisokor : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
- Midriasis/miosis : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
- Refleks cahaya :
 Langsung : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
 Konsensuil : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
 Akomodasi : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai
- Argyl Robetson : Belum dapat Belum dapat dinilai
dinilai

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Trismus : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Refleks kornea : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Sensorik
- Dahi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Pipi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Dagu : Belum dapat dinilai
 5

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Menutup mata : Lagoftalmus (-) Lagiftalmus (-)
- Menunjukkan gigi : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Lipat nasolabialis : Hampir datar Normal
- Bentuk muka :
 Istirahat : Asimetris
 bicara/bersiul : Belum dapat dinilai
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Belum dapat dinilai
Otonom
- Salivasi : Normal
- Lakrimasi : Normal
Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Detik arloji : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Ditengah
Gg. Menelan : Tidak ada
Suara bicara : Pelo
Denyut jantung : Normal
Refleks :
 6

- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus caroticus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Memutar kepala Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Belum dapat dinilai
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Belum dapat dinilai

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
 7

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Belum dapat dinilai Cukup
- Kekuatan : Belum dapat dinilai 4
- Tonus : Hipertonus Eutoni
- Refleks fisiologis
 Biceps : Meningkat Normal
 Triceps : Meningkat Normal
 Periost Radius : Meningkat Normal
 Periost Ulna : Meningkat Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik Eutrofik

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Kekuatan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Tonus : Hipertonus Eutoni
- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 Kaki : Tidak ada Tidak ada
- Refleks Fisiologis
 KPR : Meningkat Normal
 APR : Meningkat Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 8

 Schaeffer : Negatif Negatif

 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
 Atas : Positif
 Tengah : Positif
 Bawah : Positif
 Tropik : Eutropik

SENSORIK
Tidak terdapat kelainan sensorik pada sisi yang lemah
 9

F. GAMBAR

N.VII  Lipat N.VII  Lipat

nasolabialis; bentuk nasolabialis; bentuk
muka saat istirahat,: muka saat istirahat,:
deviasi ke kanan N.XII deviasi ke kanan N.XII
 disartria positif  disartria positif

Gerakan dan kekuatan: Gerakan dan

Belum dapat dinilai kekuatan: Belum
Refleks fisiologis: dapat dinilai
Hiperefleks Refleks fisiologis:
Hiperefleks

Gerakan dan kekuatan: Gerakan dan

Belum dapat dinilai kekuatan: Belum
Refleks fisiologis: dapat dinilai
Hiperefleks Refleks fisiologis:
Refleks patologis: Hiperefleks
Negatif Refleks patologis:
Negatif

Keterangan: Hemiparese Dextra Tipe Spastik + Parese N.VII Dextra &

N.XII Dextra Tipe Sentral
 10

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk : Tidak ada
Kernig : Tidak ada Tidak ada
Lasseque : Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
- Neck : Tidak ada
- Cheek : Tidak ada
- Symphisis : Tidak ada
- Leg I : Tidak ada Tidak ada
- Leg II : Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia : Belum dapat dinilai Romberg : Belum diperiksa
Hemiplegic : Belum dapat dinilai Dysmetri :
Scissor : Belum dapat dinilai - Jari-jari : Belum diperiksa
Propulsion : Belum dapat dinilai - Jari hidung : Belum diperiksa
Histeric : Belum dapat dinilai - Tumit-tumit : Belum diperiksa
Limping : Belum dapat dinilai - Dysdiadochokinesia : Belum diperiksa
Steppage : Belum dapat dinilai - Trunk Ataxia : Belum diperiksa
Astasia-abasia : Belum dapat dinilai - Limb Ataxia : Belum diperiksa

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada
 11

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Ada
Afasia sensorik : Belum dapat dinilai
Afasia nominal : Belum dapat dinilai
Apraksia : Belum dapat dinilai
Agrafia : Belum dapat dinilai
Alexia : Belum dapat dinilai

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

31 Oktober 2018
HEMATOLOGI
Darah Rutin
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,5 g/dl 12,0 -14,0
Eritrosit 4,76 X 106 /uL 4,4-5,0 X 106
Leukosit 9.500 /ul 5.000-10.000
Hematokrit 39 % 37-43
Hitung jenis
 Basofil 0 % 1-3
 Eosinofil 2 % 0-1
 Batang 3 % 2-6
 Segmen 63 % 40-60
 Limfosit 27 % 20-50
 Monosit 3 % 2-8
Trombosit 339.000 /ul 150.000-450.00
 12

Kimia Klinik
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa darah 106 mg/dl <140
sewaktu
Trigliserida 321 mg/dl <200
Kolesterol total 226 mg/dl <200
Kolesterol LDL 107 mg/dl <100
Kolesterol HDL 55 mg/dl 45-100
Asam urat 3,58 mg/dl 2,0-7,0
Natrium 137 mmol/L 135-155
Kalium 2,72 mmol/L 3,6-6,5
Ureum 24 mg/dL 20-40
Creatinine 0,5 mg/dL 0,6-1,1

Urine : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa

5 November 2018
HEMATOLOGI
Darah Rutin
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 11,8 g/dl 12,0 -14,0
Eritrosit 4,26 X 106 /uL 4,4-5,0 X 106
Leukosit 9.500 /ul 5.000-10.000
Hematokrit 36 % 37-43
Hitung jenis
 Basofil 0 % 1-3
 Eosinofil 3 % 0-1
 13

 Batang 3 % 2-6
 Segmen 73 % 40-60
 Limfosit 15 % 20-50
 Monosit 6 % 2-8
Trombosit 329.000 /ul 150.000-450.00

Kimia Klinik
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa darah 97 mg/dl <140
sewaktu
Natrium 139 mmol/L 135-155
Kalium 3,78 mmol/L 3,6-6,5
Ureum 50 mg/dL 20-40
Creatinine 0,62 mg/dL 0,6-1,1

Urine
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
pH 6.0 4.5-8.0
Berat jenis 1.025 1.003-1.030
Glukosa - Urine - Negatif
Protein - Negatif
Bilirubin - Negatif
Urobilinogen + Positif
Darah +++ Negatif
Nitrit - Negatif
Keton - Negatif
Sedimen eritrosit 10-15
 14

Sedimen leukosit 2-3

Sedimen epitel +
Sedimen silinder -
Sedimen kristal -
Sedimen -

7 November 2018
CRP Kuallitatif (+)

9 November 2018
HEMATOLOGI
Darah Rutin
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,6 g/dl 12,0 -14,0
Leukosit 8.000 /ul 5.000-10.000
Hematokrit 37 % 37-43
Hitung jenis
 Basofil 0 % 1-3
 Eosinofil 2 % 0-1
 Batang 2 % 2-6
 Segmen 72 % 40-60
 Limfosit 17 % 20-50
 Monosit 7 % 2-8
Trombosit 329.000 /ul 150.000-450.00

Kimia Klinik
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Natrium 131 mmol/L 135-155
Kalium 3,14 mmol/L 3,6-6,5
Ureum 27 mg/dL 20-40
 15

Creatinine 0,6 mg/dL 0,6-1,1

Urin : Tidak diperiksa

Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

SIRIRAJ SCORE
(2,5 X 1) + (2 X 0) + (2 X 0) + (0,1 X 90) – (3 X 1) – 12 = -1,5

Interpretasi : Stroke Non Hemoragik

Skor Gajah Mada: Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks
babinsky (-)  Stroke Non Hemoragik

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks :
 16

Interpretasi RO Thorax:
 Cor : Kesan pembesaran
 Pulmo : Pelebaran pada tracheal ka/ki
Kesan : Susp. SOL pada tracheal

Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa

Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa

 17

Pada pemeriksaan CT Scan kepala tanpa/dengan kontras, potongan aksial,

coronal, sagittal, didapatkan:
- Tampak lesi hipodens di Nucleus caudatus kiri, differensiasi grey/white
matter baik
- Tak tampak deviasi midline structure
- System ventrikel lateralis ka/ki baik, sulci/gyrus baik, CPA baik
- Tak tampak perselubungan pada sinus paranasal
- Pneumatisasi air cell mastoid kanan kiri baik
- Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan kiri baik
 18

- Tulang-tulang cranium baik

Kesan:
Infark cerebri lacunar di nucleus caudatus kiri

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan
kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
beristirahat penderita mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan
kanan secara tiba-tiba tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan
penderita tidak menderita sakit kepala, tidak disertai mual muntah, tanpa
disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah. Penderita sehari-hari bekerja
menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi
pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi
pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat
bicara mulut penderita mengot ke kanan dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang
yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Riwayat
hipertensi tidak terkontrol sejak 10 tahun yang lalu.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
A. Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E2M5V1 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Baik Paru-paru : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Suhu Badan : 37,4C Hepar : tidak teraba
 19

Nadi : 102x/menit Lien : tidak teraba

(reguler)
Pernapasan : 25x/menit Anggota : akral hangat, edema(-),
gerak CRT<2’
Tekanan Darah : 170/90mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Berat Badan : Belum diperiksa
Tinggi Badan : Belum diperiksa

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Belum dapat dinilai Cukup
- Kekuatan : Belum dapat dinilai 4
- Tonus : Hipertonus Eutoni
- Refleks fisiologis
 Biceps : Meningkat Normal
 Triceps : Meningkat Normal
 Periost Radius : Meningkat Normal
 Periost Ulna : Meningkat Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Kekuatan : Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai
- Tonus : Hipertonus Eutoni
- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 20

 Kaki : Tidak ada Tidak ada

- Refleks Fisiologis
 KPR : Meningkat Normal
 APR : Meningkat Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
 Atas : Positif
 Tengah : Positif
 Bawah : Positif
 Tropik : Eutropik

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparese dextra tipe spastik dengan parese N VII dan
N XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Lesi di capsula interna
Diagnosa etiologi : Trombus cerebri

PENGOBATAN
- O2 10L/menit NRM
- IVFD RL gtt xx/menit
- Drip Nicardipine 2 ampul dalam NS 100 cc
- Inj. Citicoline 2x500 mg (iv)
 21

- Inj. Ranitidine 2x50mg (iv)

- Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg (iv)
- Fenofibrat 1x300 mg
- Neurodex 1x1 tab (p.o)

PROGNOSA
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam

1.7 DISKUSI KASUS

DIAGNOSA BANDING
I. Diagnosis Banding Topik
1) Lesi di cortex hemisferium cerebri sinistra
- Defisit motorik
- Gejala iritatif
- Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
- Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex hemisferium cerebri
disingkirkan
2) Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri sinistra
- Ada hemiparese/hemiplegia tipikal
- Parese N. VII
- Parese N. XII
- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
* Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra
3) Lesi di subcortex hemisferium cerebri
sinistra
- Ada gejala defisit motorik
Pada penderita ditemukan gejala:
- Hemiparese dextra tipe spastik
- Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
- Kelemahan sama berat
- Tidak ada kelainan sensorik
sinistra dapat
Pada penderita ditemukan gejala:
- Hemiparese dextra tipe spastik
- Parese N.VII dextra tipe sentral
- Parese N. XII dextra
- Kelemahan sama berat
Pada penderita ditemukan gejala:
- Hemiparese dextra tipe spastik
- Terdapat afasia motorik kortikal
 22

- Ada afasia motorik subkortikal - Kelemahan sama berat

- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat
* Jadi, kemungkinan lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra dapat
disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra

II. Diagnosis Banding Etiologi

1) Hemorrhagic Cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktivitas - Terjadi saat istirahat
- Didahului sakit kepala, mual dan - Tidak terdapat sakit kepala mual dan
atau tanpa muntah muntah
- Riwayat Hipertensi - Terdapat riwayat hipertensi
*Jadi, kemungkinan etiologi hemorrhagic cerebri dapat disingkirkan
2) Emboli Cerebri (Non Hemorrhagic) Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada atrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
*Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
3) Trombosis Cerebri (Non Pada penderita ditemukan gejala
Hemorrhagic) - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat
- Terjadi saat istirahat
*Jadi, kemungkinan etiologi trombosis cerebri (Non Hemorrhagic)
Kesimpulan Diagnosis Etiologi :
Non Hemorrhagic

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
 23

Hemiparese dextra tipe spastik + parese N VII dan N XII dextra tipe
sentral
B. Diagnosis Topik
Lesi di capsula interna hemisferum cerebri sinistra
C. Diagnosis Etiologi
Stroke Non Hemoragik (Trombosis Cerebri)

1.8 LEMBAR FOLLOW UP

TANGGAL /
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI
PUKUL
 24

6 Nov. 2018 Keluhan: Penurunan kesadaran dan • O2 8L/m NRM

06.00 WIB kelemahan lengan dan tungkai kanan
• IVFD RL gtt xx/menit
Status Generalis
• IVFD NaCl 100 cc + 2
• Kesadaran : E2M5V1
amp Nicardipine gtt
• TD : 140/70 mmHg x/mnt
• HR : 98 x/menit • Drip paracetamol 3x1 g
• RR : 28 x/menit flash

• Temp : 38,3oC • Inj. Citicoline 2x500 mg

• SpO2 : 98% • Inj. Ceftriaxon 2x1 g (iv)

Status Neurologikus • Inj. Ranitidine 2x1 amp

Nervi Cranialis (iv)
N.I : normal N.VII : parese • Fenofibrat 1x300 mg
N.II : normal N. VIII: normal
• Aspilet 2x80mg (po)
N.III : normal N.IX : normal
• Neurodex 1x1 tab (po)
N.IV : normal N.X : normal
N.V: normal N.XI : normal • KSR 2x1 tab

N.VI: normal N.XII : parese • Amlodipine 1x10 mg

Columna Vertebralis: tidak ada kelainan • NGT, kateter
Fungsi Motorik
• Kompres di ketiak dan
LENGAN Kanan Kiri
dahi
Gerakan : Minimal Cukup
Kekuatan : Belum dapat dinilai
Tonus : Hipertonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Hiperefleks
- Triceps : Hiperefleks Hiperefleks
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
 25

- Hoffman T : tidak ada tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Minimal cukup
Kekuatan : Belum dapat dinilai
Tonus : Hipertonus eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks hiperefleks
- APR : hiperefleks hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : afasia motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal
Diagnosis Klinik :
Hemiparese duplex tipe spastik + parese
NVII dextra + parese NXII dextra tipe
central

Diagnosis Topik :
 26

Lesi di capsula interna hemisferium cerebri

sinistra
Diagnosis Etiologi :
Trombus cerebri
7 Nov. 2018 Keluhan: Penurunan kesadaran dan • O2 8L/m NRM
06.00 WIB kelemahan lengan dan tungkai kanan
• IVFD RL gtt xxx/menit
Status Generalis
• IVFD NaCl 100 cc + 2
• Kesadaran : E2M5V1
amp Nicardipine gtt
• TD : 150/80 mmHg x/mnt
• HR : 104 x/menit • Drip paracetamol 3x1 g
• RR : 32 x/menit flash

• Temp : 39,3oC • Inj. Citicoline 2x500 mg

• SpO2 : 98% • Inj. Ceftriaxon 2x1 g (iv)

Status Neurologikus • Inj. Ranitidine 2x1 amp

Nervi Cranialis (iv)
N.I : normal N.VII : parese • Fenofibrat 1x300 mg
N.II : normal N. VIII: normal
• Aspilet 2x80mg (po)
N.III : normal N.IX : normal
• Neurodex 1x1 tab (po)
N.IV : normal N.X : normal
N.V: normal N.XI : normal • KSR 2x1 tab

N.VI: normal N.XII : parese • Amlodipine 1x10 mg

Columna Vertebralis: tidak ada kelainan • NGT, kateter
Fungsi Motorik
• Kompres di ketiak dan
LENGAN Kanan Kiri
dahi
Gerakan : Minimal Cukup
• Rencana pindah ICU
Kekuatan : Belum dapat dinilai
Tonus : Hipertonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Hiperefleks
 27

- Triceps : Hiperefleks Hiperefleks

- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Minimal cukup
Kekuatan : Belum dapat dinilai
Tonus : Hipertonus eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks hiperefleks
- APR : hiperefleks hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : afasia motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal

Diagnosis Klinik :
 28

Hemiparese duplex tipe spastik + parese

NVII dextra + parese NXII dextra tipe
central
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Trombus cerebri
13 Nov. 2018 Keluhan: Kelemahan lengan dan tungkai • IVFD RL gtt xxx/menit
06.30 WIB kanan
• Inj. Citicoline 2x500 mg
(Pasien pindah Status Generalis
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
dari ICU) • Kesadaran : E4M5V1
(iv)
• TD : 140/80 mmHg
• Inj. Meropenem 2x1 gr
• HR : 90 x/menit
• CPG 1x75 mg
• RR : 24 x/menit
• Sucralfat syr 3x1 c (po)
• Temp : 37,6oC
• Fenofibrate 1x300 mg
• SpO2 : 98% (po)
Status Neurologikus • Neurodex 1x1 tab (po)
Nervi Cranialis
• Ramipril 1x1
N.I : normal N.VII : parese
• KSR 2x1 tab
N.II : normal N. VIII: normal
N.III : normal N.IX : normal • Amlodipine 1x10 mg

N.IV : normal N.X : normal • Candesartan 1x16 mg

N.V: normal N.XI : normal tab (po)
N.VI: normal N.XII : parese • Kompres di ketiak dan
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan dahi
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Minimal Cukup
 29

Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Hiperefleks
- Triceps : Hiperefleks Hiperefleks
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Minimal cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks hiperefleks
- APR : hiperefleks hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : afasia motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
 30

Miksi: normal
Defekasi: normal

Diagnosis Klinik :
Hemiparese duplex tipe spastik + parese
NVII dextra + parese NXII dextra tipe
central
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Trombus cerebri
14 Nov. 2018 Keluhan: Kelemahan lengan dan tungkai • IVFD RL gtt xxx/menit
06.30 WIB kanan
• Inj. Citicoline 2x500 mg
Status Generalis
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
• Kesadaran : E4M5V1
(iv)
• TD : 140/80 mmHg
• Inj. Meropenem 2x1 gr
• HR : 89 x/menit
• CPG 1x75 mg
• RR : 22 x/menit
• Sucralfat syr 3x1 c (po)
• Temp : 37,5oC
• Fenofibrate 1x300 mg
• SpO2 : 98% (po)
Status Neurologikus • Neurodex 1x1 tab (po)
Nervi Cranialis
• Ramipril 1x1
N.I : normal N.VII : parese
• KSR 2x1 tab
N.II : normal N. VIII: normal
N.III : normal N.IX : normal • Amlodipine 1x10 mg

N.IV : normal N.X : normal • Candesartan 1x16 mg

N.V: normal N.XI : normal tab (po)
N.VI: normal N.XII : parese • Kompres di ketiak dan
 31

Columna Vertebralis: tidak ada kelainan dahi

Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Minimal Cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Hiperefleks
- Triceps : Hiperefleks Hiperefleks
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Minimal cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks hiperefleks
- APR : hiperefleks hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
- Gordon : negatif negatif
- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
 32

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Fungsi luhur : afasia motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal

Diagnosis Klinik :
Hemiparese duplex tipe spastik + parese
NVII dextra + parese NXII dextra tipe
central
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Trombus cerebri
15 Nov. 2018 Keluhan: Kelemahan lengan dan tungkai • IVFD RL gtt xxx/menit
06.30 WIB kanan
• Inj. Citicoline 2x500 mg
Status Generalis
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
• Kesadaran : E4M5V1
(iv)
• TD : 140/80 mmHg
• CPG 1x75 mg
• HR : 89 x/menit
• Sucralfat syr 3x1 c (po)
• RR : 22 x/menit
• Fenofibrate 1x300 mg
• Temp : 37,5oC (po)
• SpO2 : 98% • Neurodex 1x1 tab (po)
Status Neurologikus • Ramipril 1x1
Nervi Cranialis
• KSR 2x1 tab
N.I : normal N.VII : parese
• Amlodipine 1x10 mg
N.II : normal N. VIII: normal
• Candesartan 1x16 mg
 33

N.III : normal N.IX : normal tab (po)

N.IV : normal N.X : normal • Kompres di ketiak dan
N.V: normal N.XI : normal dahi
N.VI: normal N.XII : parese
Columna Vertebralis: tidak ada kelainan RENCANA PULANG
Fungsi Motorik
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan : Minimal Cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Hiperefleks
- Triceps : Hiperefleks Hiperefleks
- P. Radius : Normal Normal
- P. Ulna : Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman T : tidak ada tidak ada
TUNGKAI Kanan Kiri
Gerakan : Minimal cukup
Kekuatan : 1 5
Tonus : Hipertonus eutoni
Klonus
- Paha : tidak ada tidak ada
- Kaki : tidak ada tidak ada
Refleks fisiologis
- KPR : hiperefleks hiperefleks
- APR : hiperefleks hiperefleks
Refleks patologis
- Babinsky : negatif negatif
- Chaddock : negatif negatif
- Oppenhaim : negatif negatif
 34

- Gordon : negatif negatif

- Schaeffer : negatif negatif
- Rossolimo : negatif negatif
- Mendel B : negatif negatif
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Fungsi luhur : afasia motorik
Gerakan abnormal : tidak ada
Fungsi vegetatif:
Miksi: normal
Defekasi: normal

Diagnosis Klinik :
Hemiparese duplex tipe spastik + parese
NVII dextra + parese NXII dextra tipe
central
Diagnosis Topik :
Lesi di capsula interna hemisferium cerebri
sinistra
Diagnosis Etiologi :
Trombus cerebri