FORMAT PERMOHONAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN DARI

PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Esty Kestyana Chintia

2. Jabatan : Perawat
3. Alamat Kantor : Kp. Ciraja RT 03/04 Desa Mandalasari
Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat
4. Nomor Telepon : 085 321 132 387
Selaku penanggung jawab atas kegiatan:
1. Nama Perusahaan/Usaha : Praktik Mandiri Keperawatan
2. Jenis Kegiatan : Jasa Pelayanan Kesehatan / Keperawatan
3. Lokasi Tapak Kegiatan : Kp. Ciraja RT 03/04 Desa Mandalasari
Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat
4. Luas Lahan/Bangunan : Luas Tanah 45 M2 / Ha 30 M2
5. Skala/besaran kegiatan : ..................................(ton,Unit/hari, dll)
6. Koordinat lokasi kegiatan : 6°46’00.2”S dan 107°27’13.7”E
7. Perizinan yang dimiliki :
TIDAK
URAIAN DOKUMEN ADA
ADA
Salinan Kartu Tanda Penduduk 
Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak 
Salinan Akta Pendirian Perusahaan 
Salinan Izin Mendirikan Bangunan 
Gambar Pra Site Plan 
Salinan Bukti Kepemilikan Tanah/Bukti

Sewa Menyewa
Salinan Izin Lokasi 
Salinan Persetujuan Tetangga

(Ditandatangani oleh Camat)
Salinan Perizinan Terkait 

8. Status kegiatan : BELUM/SUDAH BEROPERASI

9. Narahubung pemohon : Nama :
Telepon :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan.
Bandung Barat, 02 Juli 2022
Praktik Mandiri Keperawatan

Materai Rp. 10.000

ESTY KESTYANA CHINTIA

FORMAT PERMOHONAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN DARI

PENANGGUNG JAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Encep Hendra Permana

2. Jabatan : Perawat
3. Alamat Kantor : Kp. Ciraja RT 03/04 Desa Mandalasari
Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat
4. Nomor Telepon : 085 222 141 077
Selaku penanggung jawab atas kegiatan:
1. Nama Perusahaan/Usaha : Praktik Mandiri Keperawatan
2. Jenis Kegiatan : Jasa Pelayanan Kesehatan / Keperawatan
3. Lokasi Tapak Kegiatan : Kp. Ciraja RT 03/04 Desa Mandalasari
Kecamatan Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat
4. Luas Lahan/Bangunan : Luas Tanah 45 M2 / Ha 30 M2
5. Skala/besaran kegiatan : ..................................(ton,Unit/hari, dll)
6. Koordinat lokasi kegiatan : 6°46’00.2”S dan 107°27’13.7”E
7. Perizinan yang dimiliki :
TIDAK
URAIAN DOKUMEN ADA
ADA
Salinan Kartu Tanda Penduduk 
Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak 
Salinan Akta Pendirian Perusahaan 
Salinan Izin Mendirikan Bangunan 
Gambar Pra Site Plan 
Salinan Bukti Kepemilikan Tanah/Bukti

Sewa Menyewa
Salinan Izin Lokasi 
Salinan Persetujuan Tetangga

(Ditandatangani oleh Camat)
Salinan Perizinan Terkait 

8. Status kegiatan : BELUM/SUDAH BEROPERASI

9. Narahubung pemohon : Nama :
Telepon :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan.
Bandung Barat, 02 Juli 2022
Praktik Mandiri Keperawatan

Materai Rp. 10.000

ENCEP HENDRA PERMANA