Australia Awards Australia Awards di Indonesia Formulir Nominasi Program Studi Singkat “Pengembangan Kepemimpinan Perempuan dalam Organisasi Lintas Agama” oa ‘WALUBIAustralia Awards (Formulir ini untuk dilengkapi oleh atasan langsung peserta yang memiliki otoritas untuk mengijinkan/ memberikan konfirmasi atas partisipasi peserta mengikuti program ini) Harap dicatat bahwa tanda tangan Anda di formulir ini menandakan persetujuan Anda terhadap: ‘© Mengijinkan peserta meninggalkan pekerjaan saat mengikuti Lokakarya Pra-Studi Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. ‘+ Mengijinkan peserta meninggalkan pekerjaan saat mengikuti program Studi Singkat di Australia. Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. ‘+ Mengijinkan peserta meninggalkan pekerjaan saat mengikuti Lokakarya Paske-Studi Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. Nama Organisasi | Perwakilan Umat Buddha Indonesia Nama Atasan ‘Andi Lie Wrawan, SH : Posisi Atasan | Ketua Walubi Provinsi Lampung Nama peserta Yovi Solim , ST | Posisi peserta ~ | ktvis Bidang Peranan Wanita di Walub Prov. Lampung Levens pewmadt | ays sing Pernan [Tang mul | | ; 29m | Wanita Walubi Prov. Lampung | bekeria Berapa lama Anda kenal | Lama mengenal peserta mulai dari tahun 2008, Kurang lebih 10 dengan peserta dan dalam | tahun dalam kapasitas organisasi Perwakilan Umat Buddha kapasitas apa? Indonesia (WALUB!) Prov Lampung, Majelis Pandita Buddha Maitreya Indonesia (MAPANBUMI) DPD Prov. Lampung, ‘Organisasi indonesia Vegetarian Society (IVS) Prov. Lampung, dan Forum Komunikasi Lintas Agama Prov. Lampung. | Tuliskan komentar tambahan | Say mengenal peserta sejak Tahun 2008 dan peserta sebagai mengenai potensi peserta _| Sekretaris Majelis Pandita Buddha Maitreya Indonesia | atau kualitas diri peserta yang | (MAPANBUMI) DPD Prov. Lampung , peserta juga sebagai Ketua menurut Anda akan berguna | Bidang Pengembangan dalam Organisasi Indonesia Vegetarian untuk Tim Seleksi Studi Society (IVS) Prov. Lampung, Peserta juga sebagai Aktivis dalam Singkat ini. Forum Komunikasi Lintas Agama Provinsi Lampung dan Peserta (halaman/dokumen tambahan | juga sebagai Aktivis Bidang Peranan Wanita di Organisasi Walubi diperbolehkan) Prov. Lampung. | Peserta merupakan orang yang bertanggung jawab ,disiptin, | pekerja keras, memiliki leadership (Jiwa Kepemimpinan), dan juga |Lmemiliki Multi Talanta oli eamiia hidaney ‘Tanda Tangan Atasan* | Atas nama organisasi, saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengerti dan setuju untuk terikat pada komitmen dan strategi tersebut di atas. Nama lengkap —_| Andi Lie Wirawan , S.H | Emait andyliwirawan@gmail.com Handphone 08127922386 Tanggal 19) 05/ 2018eae na EIT ‘Andi Lie Wirawan, S.H | No Telp./ HP je | Ketua WALUBI Prov. | Alamat Email | andylwirawan@gmail.com : | eee 081227922386 Perwakilan Umat Budha Indonesia (WALUB!) nee ee hn ak cane ‘Saya menyatakan, bahwa informasi yang terkandung di dalam formulir nominasi ini dan yang disediakan ‘sehubungan dengan itu adalah benar dan tepat a Formulir Nominasi dikirimkan paling lambat tanggal tim metalui email shintya.sekarsari@australiaawardsindonesia.org. Australia Awards in Indonesia - Program Beasswa Studi Singhat:Peoasmbangan Kepemimpinan Pept dalam (Organise Litas Agamare Rei eR RMS Se ke | (Formulir ini untuk dilengkapi oleh atasan langsung peserta yang memilki otoritas untuk mengiinkan/ memberikan konfirmasi atas partsipasi peserta mengikuti program ini) Harap dicatat bahwa tanda tangan Anda di formulir ini menandakan persetujuan Anda terhadap: ‘© Mengijinkan peserta meninggalkan pekerjaan saat mengikuti Lokakarya Pra-Studi Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. ‘© Mengijinkan peserta meninggaikan pekerjaan saat mengikuti program Studi Singkat di Australia, Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. '* Mengijinkan peserta meninggalkan pekerjaan saat mengikuti Lokakarya Paska-Studi Pelatihan ini penuh waktu dan wajib. - ee Nama Organisasi ‘Walubi Nama Atasan Andi Lie Wirawan, S.H Poss Ataean Ketue Wal Dresiani Mareti Aktivis pemudi bid. sosial Level poss peserta dalam stir Ait sos Tenge! musi |) 4 y 2017 organisasi, | ie Berapa lama Anda kenal ‘i ah zi dengan peserta dan dalam kapasitas apa? Tuliskan komentar tambahan mengenai potensi peserta. atau kualitas diri peserta yang ‘menurut Anda akan berguna_ untuk Tim Seleksi Studi | Singkat ii | (halaman/dokumen tambahan diperbolehkan) ‘Tanda Tangan Atasan* ‘Atas nama organisasi, saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengerti dan setuju untuk terikat pada komitmen dan strategi tersebut di atas. ‘Andi Lie Wirawan, S. H andyliwirawan@gmail.com 08127922386 2 05) 2018