PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB. 02 INDONESIA/2015 KARTU IDENTITAS PASIEN TB. Nama lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) Alamat lengkap No. Telp/ HP Jenis Kelamin : L Pp Nama Faskes No. Reg. TB Faskes, Umur tahun Telp. No, Reg. Kab/Kota = Propinsi KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKAS! ANATOMIS Paru Ekstraparu Lokasi KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA Baru Diobati setelah Gagal Kambuh Lain-tein [_] biobat Seca en Cisse scares Seas INGAT : Tanggal mulai berobat: Tanggal Bulan Tahun Paduan OAT yg diberikan: Lihat halaman sebelah 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas Kesehatan. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Tahap Jumlah OAT yang Tanggal Pengobatan diberikan Tanggal harus kembali Bila kartu ini sudah ponuh dapat diganti dengan kertu baru. ‘Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada: 1. Tanggal. (seminggu sebelum akhir bulan ke .. my) 2. Tanggal: .. (seminggu sebelum akhir bulan ke .. a) 3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke .. ) 4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke .. .) 5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke . ) Catatan penting: Hasil Pengobatan : Kotak dis! dengan tanggal ‘Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak Lengkap, Z cs (Lost to folowup) ——_dievaluasi Tanda Tangan Petugas Faskes: