FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI2 BULAN Tanggal Kunjungan: in: Alamat: Nama Bay: uP Nama Ibu: ‘Umur ;__minggu__tart gram PB:__om Lingkarkepala :_em(makrosefaimormalimikrosefal) Suhu:_°C Bay! sakitapa Kunjungan Pertama—Kunjungan Ulang KN: 1/2/3 (ingkan oma gal arg dterekan) LASIFIKAS! | pENGOBATAN WEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERIBERAT ATAU INFEKSI BAKTERI UOKAL + Apakah ada anda bru digektar = Tanda bru sokitarmulut saat ‘+ Dongarsuara napas, adakah suara ‘put saat menangis dan/atau ‘menangisimengisap merit ‘Geeaisesne nape? + Tanda Sessknapassepertinapas + Pasang pulse oxymeter pads: + Agakah tdak BAB 48jam sotelch —” cuping hidung dan atautankan « tangan kanan Sp2 * lah? 3%? ‘aia berm hu? + Loma dak krat bewgorakdantidak Ya Tidak ‘Aoalah perutkembung dansult —” maumengisap + Hung mapaedaiam t menit__ beenapae? + Gerakan Fejang:gorakansportan dak” falimant «+ foakah tampak lemabtidak ‘ertendali dan bdakborhont saat Lang! menghitung jikabemapas rraumengisap? Sipegang dan atau dianan copat @ 60 kalment) «+ Peake kejang? + Suna tubuh = 37.8°C au ung napas 35. ed eakimant + Tidak AB 48 jamsetta ahr poatah * Muniah susu atau caian berwama hjau cNlapas cepat (= 60 kalimenit) + Porutkerrbung dansuit bernapas. © Napaslambat (< 40 kalimenit) + Tidak aga lubang anus atau kotoran kaluar pasa lbang tdak normal Setar + Terdapat kus infsi mata bemanah banyak__sediit__ 2 pusar kemerahan 2 usar kemerahan meluas sampai nding perut> tem > pusar bemanah 2 put aku WEMERIKSA TKTERUS + Aoakah bayikuning? Umur peramakalitmbul — < 24am. >24 jam sampai dengan 14 har 214 ha hung + Kaning i mata atau kt + Kumning sampaitetapak tangan ATAU tela kaklbay "APAKAH BAYIDIARE? Ya Tidak Bayi sudah dare setama___hari +Keadaan umum bayi = Bayi bergerakatas kemauan send © Bayi bergerak hanya kethadrangsang © Bay don bergerak samasckal Bayi galisah ataurewel + Mataeakung + Culbitan kul perut kembalinya © Sangatlamat 2 doth) © Lamba (mash sempatteriat ipatan Kult) 3 Seger Tidak ‘aka "Ya", apakah has es serologiibu : PSSBT_—_Negatit + Roalah bay pemah tes HIV? Va_Tidak ‘Ska "Yar, apakah has ws viologsbayl: PostT__Negatf__ sikca "Yat, apakah hasiltes serologs bayi: Positif Negatif___ + Sikaibu HIV Post éan bay tidak mem tes virsogis Post 2 Apakah sat ini bayi mendapat AS? Ya Tia © Apakah bay pemah mendapat AS|eebelum atau siatpemerkesan HIV? Ya___Tidak__ 5 Apakal bu dalam pengobatan ARV? Ya_ Tilak DAN bay dbenkan protlaksi@ARV? Ya__Tidok_ TWEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN NASALAH PEMBERIAN AST + Apakah bayi beri ASI? Ya___ Tidak, ka "Ya ‘> Borapa kal dalam24 jam?_kal ‘SApakah bay ber makanan atau minuman lain olan ASI? Ya__Tdak tka "Ya", apayang diberkan? Berapa kali dalam 24jam?___ kal ‘lat apa yang digunakan? Bolol___Cang_Lainnya + ska boy tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILATAN TENTANG CARA MENYUSUI © Lihat apakah posisi bayi benar: ‘Solu badan bay! tezsanggah dengan baik ~ Kepala dan tubuh bay lurus ~ Badan bayi monghadap ke dada ibu — Badanbayi dekatkeibu Posisi Bonar__Posisi Salah © Uhat apakalypotekatan baie: Dag Bayi menompol payidara ~ Mult bayiterbuka lobar - Biir bawah membuka Kelua ~ Aerola bagan as tampak lebih banyak Tidak melekatsama sekal Tidak melekat dengon baik___ Melekat dengan bai © Lihat dan dengar, apakah Bayi mengisap denganetekti Bay mengisap dalam teratur diselnglshranat erdenga’suara menelan Tidak mengisap sama sekali_ Tidak mengjsapdenganefektt_— Mengisap denganefektit + Borat badanmonunstumur 5 <2kg (umur< 7har)__2 Renéah <2 SD. Tidal rendah= 2 SO. + Adaka bercak put thrush) mula? Ya__Tidak + Adalah celahbibiflangtiangt? Ya__TidakPENILATAN (Lingkar senwa gojala yang diterukar) TTINDAKANT Kuasirikast | ,TINDAKAN TbuHIV POSITIF yang TIDAK MENYUSU! Ya_Tidak -MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM + Susu apa yangéberkan? + Berapa kalipemberan lama 26jan?__ all + Berapa umiah yang iverkan setap pemberian minum?__mi + Linatecazaibu menyiapkan susu dan memberkan kepada bay Apakan sudahbenar? Ya__ Tidak «© Apakah sudahgienis? Ya___Tidak, + Alst apa yang gunakan untuk memberisusubay? Cangkir___Botol__Lainnya. “+ Apakah cara bu membersinkan aat akan sudah benar? Ya___ Tidak “+ Apa minuman yang diberkan eebagaitambahan minuman penggant? «+ Beratbadan menunit un: << 2kg (umur <7 hati) Rendah <-2 $0. Tidak rondsh 2-2 “+ Adakah bereak puth (thrush) dim? Ya___ Tidak + Adakah celah bbidlangtlangi? Ya__Tdak 'MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Diberkan segerasetelah ahr: Va Tidak _ WEMERIKSA STATUS IMUNISAST (Cingkasiimunisasi yang ibutubkan har ini) EO Boe oPvo | iRsaai yng siverkan has ins MED | decker toes — WENILAT MASALAH ATAUKELUHAN LAIN (MEMERIKSAMASALAH/KELUHAN IBU * Bila ada makrosefall/ mikrosefal dituliskan di masala lain, kemudian dirujuk ‘Kurjungan Ulang har Masinatikapan kemball sogera__ Nama pemesks: