Lampiran III : Peraturan Bupati Labuhanbatu Selatan

Nomor : 36 Tahun 2019

Tanggal : 31 Desember 2019

UPTD. SD NEGERI 22 AEK BATU

JL. PENDIDIKAN – CIKAMPAK DESA AEK BATU KECAMATAN TORGAMBA

Lembar ke : I/II/III/IV/V/*)
Kode Nomor :
Nomor : 422.2/004/SDN/I/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwewenang yang memberi

1 KEPALA SEKOLAH
tugas
Diyuan Aster, S.Pd
2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintah
NIP. 19780327 201408 1 002
a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk. I , III/b
3 b. Jabatan/Instansi b. Guru Kelas UPTD. SD Negeri 22 Aek batu
c. Tingkat biaya perjalanan Dinas c. Dalam Daerah Dalam Provinsi

Mengikuti Undangan Workshop Peningkatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Kompetensi Guru Jenjang SD dalam Pengembangan
Soal AKM Kelas.
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas/ Bus/ Kereta Api/ Pesawat Udara
a. UPTD. SD Negeri 22 Aek Batu
a. Tempat berangkat
6 b. Aula Dinas Pendidikan Kabupaten Labuhanbatu
b. Tujuan Berangkat
Selatan Kotapinang
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 21 Januari 2022
7
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba ditempat c. 23 Januari 2022
baru*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

a. Dinas Pendidikan Kabupaten

9 Labuhanbatu Selatan
b.

10 Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Cikampak, Januari 2021

Kepala Sekolah
UPTD. SD Negeri 22 Aek Batu

ADE APRINA NASUTION, S.Pd, M.Pd

Pembina, IV/a
NIP. 19800419 200502 2 002
 CATATAN BERANGKAT DAN TIBA PELAKSANAAN SPPD

I. I. Berangkat dari : UPTD. SD Negeri 22 Aek

(Tempat Kedudukan) Batu
Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Ke : Aula Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu
Selatan Kotapinang
Kepala Sekolah,

ADE APRINA NASUTION, S.Pd, M.Pd

NIP. 19800419 200502 2 002
II. Tiba di : Aula Dinas Pendidikan II. Berangkat dari : UPTD. SD Negeri 22 Aek
Kabupaten Labuhanbatu (Tempat Kedudukan) Batu
Pada Tanggal Kotapinang Pada Tanggal : 21 Januari 2022
: 21 Januari 2022 Ke : Aula Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu
Selatan Kotapinang

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : Aula Dinas Pendidikan III. Berangkat dari : UPTD. SD Negeri 22 Aek
Kabupaten Labuhanbatu (Tempat Kedudukan) Batu
Kotapinang Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Pada Tanggal : 21 Januari 2022 Ke : Aula Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu
Selatan Kotapinang

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : UPTD. SD Negeri 22 Aek IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) Batu perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan
Pada Tanggal : 23 Januari 2022 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Kepala Sekolah,

ADE APRINA NASUTION, S.Pd, M.Pd

NIP. 19800419 200502 2 002

V. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan.