KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN KELAS II BABANG
Jalan Pelabuhan Babang Telp, : (0927) 2321266 TGM : 
No. 25 E-Mail : upplabuhababang@ymail.com TLX : 
97791 Web-Site :  FAX : (0927) 2321266

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR DI LUAR JAM DINAS

SM.006/ / /UPP.BBG-2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NURMI TUPEN I;
NIP : 197407152014092001;
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA);
Jabatan : Petugas Faspel;
Unit Kerja : Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas II Babang;
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk
mendapatkan Izin belajar sebagai berikut :
1. Bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak mengganggu
tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan
tugas kantor sehari-hari;
2. Bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan
selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan biaya dari Direktorat Jenderal Perhubungan Laut.
5. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Sekretaris Direktorat Jenderal
Perhubungan Laut, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga
Pendidikan;
6. Bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian Ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;
7. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Kementerian
Perhubungan khususnya Direktorat JenderaF l Perhubungan Laut, sanggup menjalani
seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi tata tertib, serta bersedia
menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak memenuhi ketentuan
dan peraturan yang ada.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan
ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku.

Babang, 06 Juni 2022

KEPALA KANTOR UNIT PENYELENGGARA Yang Membuat Pernyataan
PELABUHAN KELAS II BABANG

ROSIHAN GAMTJIM, SE.M.Si NURMI TUPEN

NIP. 19720914 199803 1 001 NIP. 19407152014092001