PERAL PERPIOHOKIAN BOlANIG ioNGoNDon, 19 Jul 2021

kEpADA
YTH BuPAT BolAANG MON GONDOK
D
Colak
DENNGAN HORNIAT
Saya YaNG BERTRND4 TAN GAw DiBAhIAH N:
NANMA /koMANG SuMAN TARA
TENMPAT TANGGAC CAHIR kEMB4NG MER THA,6 TUN 99S
7ENIS KECAMIN LakI-CAkI
AGANA HINDU
DENDIOkaNTURUuPAN PROES KEpeRAATAN
ABATAN YaNG DCAMAR HHC pEA TANIApERA KIAT
Cokes ORMASI RSU DATOE BINANGRMIG
ACANTAT DoMISI
DETaKeluRAHAN kEMBANG NERTHA
kecaMATAN Dutro GA 71MUR
ka8/ koT BalaaNNG MONGON DOW
PROVIMS SuCaWES UTARA
KODE pos 95722
No. H 0813 5596 5636

DEN GArV IN NENNGAJUKAW peROHONN kepa0A Bups BolaANG

MoN GONDOW, KIRANA VAi DIpaT DUkUT JERTAKAN DRLA JElEk{I
pARATUR Spil NEGARA LINGRUAGAN peMERINTAH KABUpa7EN BolAAAMG
MON GONDon 7RAURS2021

SeRAGAI BAHAN pERTBAN GAN BeRSaNA Jaya CANMpRKaN BeRkat sE84 GA1
BeRIKUT

LfoToCopy kanju TANDA pENOuouk CkTp) ElExTRonNk ATAI iuRAT

kETERANGAN OAR DNAS keperDuDuRAN DA pEnCA TATaNN Spl anNG 19
BERLAkU.
2 Pas To70 TERBARU DeNGAN hARNA BERla TAR BElAkaNG MERR4 URuUR 3rej0
SERANYAk I (SATU ) CEMBAR
3 z070 Copy 742aH TERAKHIR YUG TELAH OLEGALISIR
4FOo Copy TRANSkRID NIC TEAR y G TElAH DdEGAOSIR,
5 o7o Cepy SeRaT TND REGSTRASI (STR) YAvG MAIH BERLAku.
a ASC URAT pERNYATARRS pow
AC UoRAT PERNY0TARN TDak MENGATukans pnpay sElara 0 TAHUN
8 HADC Ce7AkAN STATUs aArwA TERDAF TAR PAD pARNGKAANw DAT
kENENTERIAN RUET, 7ERNOCOGION pENDIDkas FnGG
9BUkT pER GURUANw TING D pROGRAM STUD TERAKREDTASI DatAN BAD4
AKREDITASI NAONAL pERGURUANY TINGG (BANN- PT).
10 HASIC CETAKANN
ACkaRTu INFORMAS AkUN.
t HASIC CETAkAN Arl TeNDA BUKT PENDAF TARAN CNdINE

DEMIkIAN pERMOHONANN N DANMpakAN BEAR HARApAN Saya UNTUk

kIRANYA DkABULkaN TERIMA KASIH

HORMAT AYA

TEMPEL
0635AAJX226717147
koMANG JUIANNTARA