KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO © RGC/ Nb Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 or Call Center : 1500135. E-mail: info@rscm.co.id Website. www.rscm.co.id si SS RE SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI Nomor: DM.01.03/2.1/ 3#1¢i 12022 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Dr.dr. Trimartani, Sp.T.H.T.B.K.L,Subsp.F.P.R.(K).,MARS NIP 196108141987022002 Jabatan Pit.Direktur SDM, Pendidikan dan Penelitian Unit Kerja/instansi__: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan ini menerangken bahwe: Nama : Yusup Adriansyah Tempatitanggal lahir : Cirebon/ 24-07-1987 Usia 35 tahun 3 bulan Pendidikan D-Ill Refraksi Optisi Unit Kerja/Instansi_— : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta telah melaksanakan tugas sebagai Refraksionis Optisien selama 9 tahun 3 bulan secara terus menerus, terhitung mulai tanggal 05/08/2013 sampai dengan surat keterangan ini Saya buat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 9 “Noyerhber 2022 Dr.dr. Trimartani, Sp.T.H.T.B.K.L,Subsp.F.P.R.(K)., MARS NIP 196108141987022002 Jol oN 34043KEFUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. NOMOR: 4514 /TUK/34/VIII/2013 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAI NON PNS BLU RSUP NASIONAL DR, CIPTO MANGUNKUSUMO Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan Kesatu Kedua ketiga DIREKTUR RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. a bahwa untuk Kelancaran pelayanan di Rumah Sakit, maka dipandang peru ‘mengangkat Pegawai Non PNS Badan Layanan Umum RSUP Nasional Dr Cipto, Mangunkusurno '.bahwa_yang namanya tersebut di bawah ini dipandang cakap dan mampu untuk diengkat sebagai Pegawai Non PNS Badan Layanan Umum RSUP Nasional DrCipto Mangunkusumo, © bahwa dalam pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point @ dan b perlu ditetapkan Keputusn Direktur Utama RSCM tentang Pengangkatan Pegawai Non PNS BLU RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo 4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo Undang-Undang Nomor 43 tahun 1990 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian 2. Undang-Undang RI Nomar 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2004 Nomor 176, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) 3. Undang-Undang Ri Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomar 5083) 4. Undang-Undang Ri Nomar 44 Tahun 2008 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republic Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340) 6 Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor : 1872/Menkes! PERIXIU2005 tanggal_ 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Layanan Umum RSUP "Nasional Dr. Cipto Mangunkusuma 7. Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor 41/Menkes/SKIV2013 tanggal 30 Jenuari 2013 ‘Tentang pengangkatan Dr. dr. Czeresna Heriawan Soejono.$p.PD, K.Ger sebagai Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo & Keputusan Direksi RSCM No 6837/TU KI34/X1/2006 tanggal 20 Nopember 2006 tentang Pemberian Kuase dan Pendelegasian Wewenang Penandatanganan Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Non PNS BLU RSCM 4, RBA Tehunan RSCM dan DIPA RSCM 2. Keputusan Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo MEMUTUSKAN Keputusan Direktur RSCM tentang Pengangkatan Pegawai Non PNS BLU RSUP Nasional Dr-Cipto Mangunkusumo Mengangkat sebagai Pegawai Non PNS BLU RSCM Nama ‘YUSUP ADRIANSYAH NIP NPS144603 Tempat/TanggalLahir : CIREBON, 24-07-1087 Jens Kelamin LAKI-LAKI Jabatan Pelaksana Refraksi Optis! Pendidikan Terakhir D3 Refraksi Optsi tanggal 25-07-2012 Unit Kerja Departemen Mata (RSCM KIRANA) Pada RSUP Nasional Or. Cioto Mangunkusumo dengan masa penugasan Terhitung Mulai Tanggal : 05-08-2013 sampai dengan langgal 31-07-2014 ‘ala diperintahkan segera melaksanakan tugas pada Unit Kerja tersebut di atas. b. Kepada yang bersangkutan ciberikan remunerasi sesuai ketentuan yang berlaku c.Penghasilan dibebankan kepada DIPAPNPB Tahun 2013/2014. ‘Apabila dlkemudian hari terdapat_kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya ‘Asli epulusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Ditotapkan di: Jakarta Pada Tenggal 5 Agustus 2013 ann, Direktur Utama & Pendidikan fonal Dr. Cipto Mangunkusumo, dr, SumariyonoSpPO-KR NIP 196404071991021002 ‘Salinan tembusan di-ampaikan kepada Yih. 4, DieKtur Utama RSCM oi Jakarta 2. Direktur Keuangan RSCM di Jakarta 3 Kepala Departemen Mata (RSCM KIRANA) di Jakarta 4 Pejabat Pembuat Daftar Gaji RSCM di JakartaKEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. NOWOR. KP.O1.03X1.1 21439 2074 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAI NON PNS, BLU RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan Kesat Kedua Ketiga DIREKTUR RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO = bahwa untuk Kelancaran pelayanan ci Rumah Sailt, maka dipandang pertu mengangkat Pegawal Non PNS Badan Layanan Umum di REUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo, b. bahwa_ yang namanya tersebut di vawah ini dipandang cakep dan mampu untuk diangkat sebagai Pegawai Non PNS Badan Layanan Umum RSUP Nasione! DrCieto Mangunkusumo © bahwa dalam portimbengan sebagaimana dimaksud pada point a dan b periu dtetapkan Keputusn Direktur Utama RSCM tentang Pongangkatan Pegewel Non PNS BLU RSUP. Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo 4. Undang-Undang Nomor @ Tahun 1874 jo Undang-Undang Nomor 43 tshun 1986 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian 2. Undang-Undang RI Noror 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Republic Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republi Indonesia Noor 4431) 3 Undang-Undeng Ri Nomor 36 tahun 2008 tentang Kesehatan (Lerbaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 174, Tamoahan Lembaran Negara Ropubik indonesia ‘Nomor 5063 4. Undang-Undang Ri Nomor 44 Tatun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2002 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republix Indonesia Noor 5072) 5. Peraturan Pemerintah Republik indonesia Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005 tentang Pengololaan Kevangan Baden Layonan Umum (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2072 Nomor 177,Tambahan Lembaran Negara Repubik indonesia Nomor 5340) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1672/Menkes! PERIXIV2005. tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tala Kerja Badan Layanen Umum RSUP ‘Nasional Dr. Cipio Mangunkusumo, 7. Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor 41/MenkesiSKI@2012 tanggai 20 Januari 2043 Tentang penganakatan Dr d.Czerasna Herawan Soejono.Sp.PD,K Ger sebagai Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Gipto Mangunkusumo 8. Kepuiusan Direks! RECN No.6837/TU.K/34%1/2008 tanggal 30 Nopember 2006 tentang Pemberian Kuasa dan Pendelegasian Wewenang Penandatangantan Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Non PNS GL.U RSCM 9% Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional DrGipto Mangunkusuma tentang Pongangkatan Pegawai Non PNS Badan Leyanan Umum RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusume No. 15%4/TU.4/34/VII/2013 tanggel 1 Agustus 2013 1, RBA Tenunan RSCM dan DIPA RSCM 2. Keputusan Direksi RSUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo MEMUTUSKAN Keputusan Direktur Ulama RSCM tentang Pengangkalan Pegawai Non PNS BLU RSUP Nasional Or.Cinto Mangunkusma Mengangkat sebagai Pegawai Non PNS Nama YUSUP ADRIANSYAH NIP NPSt44605 Tompat/Tanggalahir —; CIREBON, 24-07-1987 sonis Ketemin, LAKI-LAKT dabatan Pelaksana Refraksi Opts! Pencicikan Terakir D3 Refraksi Oplisi, tanggal 25-07-2012 Unit Kerja Departenien Mata (RSCM KIRANA) Pada RSUP Nasional Dr. Cisto Mangunkusume,dengan masa penugesen Terhitung Mula ‘Tanggal : 01-08-2014 sampiai dengan fanggal 31-07-2015 4. le diperintahken segera melaksanakan tugas pada Unit Karja tersebut dates, ‘0. Kepada yang bersangkutan ciberixan remuneras| sesuai katentuan yang berlaky © Penghasilan divevankan kepada IPA PNPB Tahun 2014/2015. Avabila dikemudian her terdapat kakeliuan dalam keputusan Ini ken diperbaiki dan Parhitungan Kembali sebagaimana mestinya ‘Asi keputusan ini olberkan kepada yang bersangkuten untuk dipergunekan sebageimana mestinys. Salinan tembuse Ditetapkan di = Jakarta Pada Tanggsl 4 Agustus 2014 Direktur Ularna Direktur SOM & Pendidikan RSUP Hysionai Dr. Cipio Mangunkusumo, dr. Sumariyono,SpPD-KR NI 19640407 1991021002 1 disampaiken kenada Vi 1 Direktur Utama RSCM (sebagai laporan) 2, Direkiur Keuangan RSCM i Jakarta 3.Kepala Deparomen Mata (RSCM KIRANA) di Jakarta 4 Pejabat Pemouat Daftar Gali RSCM di JakartaMenimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan KEPUTUSAN DiIREKTUR UTAMA RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. NOMOR : KP.01.03/¥1.1.2/ 17084 /2014 TENTANG PENGANGKATAN PEGAWAI TETAP NON PNS. BLU RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO. DIREKTUR RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO a. bahwa untuk Kelancaran_pelayanan di Rumah Sakit, maka dipandang peri mengangkat Pegawai Tetap Non PNS Badan Layanan Umum RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. b. bahwa yang namanya tersebut di bawah ini dipandang cakap dan mampu untuk diangkat sebagai Pegawai Tetap Non PNS Badan. Layanan Umum RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo. ©. bahwa dalem perimbangan sebagaimana dimaksud pada point a dan b periu ditetapkan Keputusan Direktur Utama RSCM tentang Pengangkatan Pegawai Tetap Non PNS BLU RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 974 jo Undang-Undang Nomer 43 tahun 1999 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian 2. Undang-Undaag RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, ‘Tambahan Leméaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431) 3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehetan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Repubiic Inconesia Nomor 5063) 4. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan a‘as Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2005 tentang Pengviolaan Keyangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negar Reput lik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor $340) 6. Pereturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1672/IMenkes! PERIX|(/2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Layanan Umum RSUP Nasional Dr. Cipto Manqunkusumo. 7. Peraturan Menteri_ Kesehatan RI Nomor : 20 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerja Kementerian Kesehatan yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layayan Umum (Berta Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 653) 8. Keputusan Menteri Kesehatan I Nomor 41/Menke:/SK/I/2013 tanggal 30 vanuar. 2013 Tentang — penganykatan Dr. dr. Czeresna_Heriawan Soejono,Sp.PD, K.Ger sebagai Direkiur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tentang Peiunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil RSUP Nasional Dr. Cipto. Mangunkusumo No. HK 02.04,X1.3/15878/2014 tanggal 24 Desember 2014. 10.Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo tentang Pengangkatan Pegawai Non PNS Badan Layanan Umum RSUP, Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo No. © 1. RBA Tahunan KSCM dan DIPA RSCM. 2. Keputusan Direksi RS!'JP Nasioral Dr. Cipto Mangunkusumo MEMUTUSKAN Keputusan Direktur Utama RSCM tentang Pengangkatan Pegawai Tetap Non PNS BLU RSUP Nasional Dr.Cipto MangunkusumoKesatu kedua Ketiga Keempat Kelima Terhitung mulai tangaal 01 Desember 2014 mangangkat menjadi Pegawai Tetap Non PNS BLU RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Nama YUSUP ADRIANSYAH NIP NPS144693 Tempat / Tanggal.Lahii : CIREBON / 1987-07-24 Jenis Kelamin Laki laki Jabatan Pelaksana Retraksi Optisi Pendidikan Terakhir D3 Refraksionis Optisien tanggal Unit Kerja Cepartemen Mata Yang bersangkutan menyetujui ketentuan tentang Pegawai Tetap Non PNS dengan menandatangani Surat Pemyataan (:erlampir) a. la diperintahkan segera melaksanakan tugas pac! Unit Kerja tersebut di atas, b. Kepade. yang bersangkutan diberikan remunerasi sesuai ketentuan yang beriaku ©. Penghasilan dibebankan kepada DIPA PNPB. Selama melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tetap Non PNS dilakukan evaluasi kinerja Apabila dikemudian hari terdapat_kekeliruan dalam keputusan ini diperbaiki dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinys Salinan tembusan disampaikan kepade Yth ; 4. Direktur SDM dan Pendidikan RSCM di Jakarta 2. Direktur Keuangan RSCM di Jakarta 3. Kepala Departemen Mata di Jakarta 4 Pejabat Pembuat Daftar Gaji RSCM di Jakarta