INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan

penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh

Irwan dengan judul hubungan komunikasi terapeutik dengan kepatuhan perawat dalam

mengidentifikasi pasien di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela

tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya

dapat sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Semarang, ...., ........, 2018

Sanksi Yang Memberikan

Persetujuan

................................. ……………………………

Semarang, ........, ..........., 2018

Peneliti

..........................................
 KUESIONER PENELITIAN
hubungan komuniksi terapeutuk dengan kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien di ruang rawat inap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

PETUNJUK : dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan yang menggambarkan diri

anda. Berlah tanda( √ ) di kolom yang sesuai pada lembar jawaban yang sudah di
sediakan.

A. DATA DEMOGRAFI
Nomor Responden : …………………………............
Umur : ………… tahun
Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
Pendidikan : a. S1 b. S1.Ners c. D3 d. SPK d. lainnya____________
Lama Kerja : …… tahun

B. KOMUNIKASI TERAPEUTIK

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya memberi salam sewaktu memasuki kamar pasien
2 Saya memperkenalkan diri sebelum melakukan tindakan keperawatan
pada pasien
3 Saya menanyakan nama dan tanggal lahir pasien ketika akan
melakukan tindakan keperawatan
4 Saya memverifikasi jawaban pasien dengan melihat gelang identitas
pasien
5 Saya menanyakan kesiapan pasien tentang kesiapan untuk dilakukan
tindakan
6 Saya menjaga privasi pasien sebelum melakukan tindakan
keperawatan
7 Saya memberitahukan tentang tindakan keperawatan yang akan
dilakukan kepada pasien
8 Saya menjelaskan tujuan dari tindakan keperawatan yang akan
dilakukan kepada pasien
9 Saya menjelaskan prosedur tindakan keperawatan yang akan
dilakukan kepada pasien
10 Saya menanyakan keluhan pasien sebelum melakukan tindakan
keperawatan
11 Saya akan memberikan tanggapan dari semua keluhan yang dikatakan
pasien
12 Saya menjelaskan efek samping yang mungkin timbul dari tindakan
keperawatan yang saya lakukan kepada pasien
13 Saya mengatur posisi pasien kembali seperti semula setelah dilakukan
tindakan keperawatan
14 Saya mengevaluasi / mengecek keadaan pasien setelah di lakukan
tindakan keperawatan
15 Saya menanyakan kepada pasien tentang perasaan pasien setelah
dilakukan tindakan keperawatan
16 Saya merapikan pasien dan membereskan alat-alat setelah dilakukan
tindakan keperawatan
17 Saya menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan keperawatan telah
selesai dilakukan
18 Saya membuat kontrak pertemuan selanjutnya untuk datang
melakukan tindakan keperawatan selanjutnya
19 Saya memberikan alternative tindakan kepada pasien apabila terjadi
keluhan sebelum perawat dating memantau
20 saya mengucapkan salam sebelum meninggalkan kamar pasien
 C. IDENTIFIKASI PASIEN

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya memastikan gelang identitas pasien sudah terpasang
2 Saya mengucapkan salam saat sebelum melakukan tindakan
3 Saya memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan
departemen / unit kerja saya
4 Saya menjelaskan maksud dan tujuan kepada pasien
5 Saya melakukan identifikasi pasien sebelum
a. pemberian obat

6 b. pemberian transfuse darah atau produk darah

7 c. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
8 d. pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur

9 Saya menanyakan nama pasien sebelum melakulan tindakan

10 Saya menanyakan tanggal lahir pasien sebelum melakukan tindakan
11 Saya melakukan verivikasi dengan mencocokan nama dan tanggal
lahir pada gelang identitas pasien rawat inap
12 Saya melihat alamat pasien apabila ada identitas pasien yang sama