SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :                        
NIM :                            
Jurusan/Prodi :           
Alamat :                       

Dengan ini menyatakan bahwa, saya tidak akan menuntut sampai dengan adanya proses dari
KPPN terkait pengembalian kelebihan pembayaran UKT, sebesar Rp. 380.500 (sesuai Surat
Sekretaris Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan RI, Nomor : PS.02.03/F.I/10110/2022, Tanggal
30 September 2022, Hal : Instruksi Tindak Lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan atas Sistem
Pengendalian Intern dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan
Kementerian Kesehatan Tahun 2021).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Ambon, November 2022

Yang Bersangkutan,

Meterai Rp.
10.000

...........................................