POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN IGD

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
D1 – D3 – D4
SD S–1
Pendidikan
Terakhir SLTP S – 2 Keatas
SLTA

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Anda dilayani oleh petugas IGD dalam waktu kurang
≤ 5 menit
2. Pelayanan di IGD rs ini sesuai dengan yang anda
inginkan
3. Keterampilan petugas IGD dalam memberikan
pelayanan sudah cukup baik
4. Petugas IGD sudah memberikan informasi yang anda
inginkan dengan tepat
5. Alat kesehatan yang digunakan lengkap dan modern
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
INSTALASI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA FARMASI
KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA
POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Farmasi ini sesuai dengan yang
anda inginkan
2. Ketersediaan obat dan alkes sudah sesuai yang anda
inginkan
3. Harga obat dan alkes dijual dengan harga yang wajar
4. Petugas Instalasi Farmasi sudah memberikan
informasi yang anda inginkan dengan tepat
5. Ruang tunggu Instalasi Farmasi bersih dan nyaman
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RADIOLOGI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Radiologi ini sesuai dengan
yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Radiologi memberikan penjelasan
dan informasi sebelum melakukan tindakan
3. Keterampilan petugas Instalasi Radiologi dalam
memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Peralatan kesehatan yang digunakan lengkap dan
modern
5. Ketepatan waktu pelayanan sudah sesuai dengan
jadwal
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH LABORATORIUM
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Laboratorium PK ini sesuai
dengan yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Laboratorium PK sudah
memberikan informasi yang anda inginkan dengan
tepat
3. Keterampilan petugas Instalasi Laboratorium PK
dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Peralatan kesehatan yang digunakan lengkap dan
modern
5. Ketepatan waktu pelayanan sudah sesuai dengan
jadwal
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
REHABILITASI
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN MEDIK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik ini sesuai
dengan yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Rehabilitasi Medik sudah
memberikan informasi yang anda inginkan dengan
tepat
3. Keterampilan petugas Instalasi Rehabilitasi Medik
dalam memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Peralatan kesehatan yang digunakan lengkap dan
modern
5. Ketepatan waktu pelayanan sudah sesuai dengan
jadwal
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RAWAT INAP
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Rawat Inap ini sesuai dengan
yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Rawat Inap sudah memberikan
informasi yang anda inginkan dengan tepat
3. Keterampilan petugas Instalasi Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Dokter melakukan visite setiap hari
5. Fasilitas Instalasi Rawat Inap bersih dan nyaman
 POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
POLIKLINIK
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA

POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
I. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan ini sesuai dengan
yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Rawat Jalan sudah memberikan
informasi yang anda inginkan dengan tepat
3. Keterampilan petugas Instalasi Rawat Jalan dalam
memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Anda dilayani oleh petugas Instalasi Rawat Jalan
dalam waktu kurang ≤ 60 menit
5. Ruang tunggu Instalasi Rawat Jalan bersih dan
nyaman

POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
BERSALIN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA
 KUESIONER SURVEI PELAYANAN RS BHAYANGKARA TK III PALANGKA RAYA
POLDA KALTENG TAHUN 2022

PETUNJUK PENGISIAN :

Sebagai upaya meningkatkan dan mengoptimalkan kinerja dalam pelayanan, kami

berharap Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat memberikan penilaian terhadap pelayanan yang telah
kami berikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Berilah tanda centang (√) pada pilihan yang ada dibawah ini :
II. DATA DIRI (RESPONDEN)

Nama

Usia Tahun
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
SD D1 – D3 – D4
Pendidikan SLTP S–1
Terakhir
SLTA S – 2 Keatas

JAWABAN
NO PERTANYAAN SANGAT TIDAK
PUAS
PUAS PUAS
1. Pelayanan di Instalasi Rawat Inap ini sesuai dengan
yang anda inginkan
2. Petugas Instalasi Rawat Inap sudah memberikan
informasi yang anda inginkan dengan tepat
3. Keterampilan petugas Instalasi Rawat Inap dalam
memberikan pelayanan sudah cukup baik
4. Dokter melakukan visite setiap hari
5. Fasilitas Instalasi Rawat Inap bersih dan nyaman