SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.D.Khamim Binanda, ST

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. ARCHIGO CONSULTAN
Alamat : Perum City Side Blok D No. 8 Kel. Kendalpayak, Kec. Pakisaji, Kab.
Malang

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Paket Perencanaan Pembangunan Saluran Irigasi
Kel. Banjarmlati (Avour) Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Kediri
Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa:
1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
2. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam
3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
daftar hitam lain
4. Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan
5. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana
6. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara
7. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan
8. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka peserta bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Malang, 05 November 2022

CV. ARCHIGO CONSULTAN

H.D. KHAMIM BINANDA, ST

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.D.Khamim Binanda, ST

No Identitas : 3573040804890001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ARCHIGO CONSULTAN

dalam rangka pengadaan Perencanaan Pembangunan Saluran Irigasi Kel. Banjarmlati

(Avour) Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Kediri Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan/atau nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,

kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan;
dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2) dan/ 3) maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

Malang, 05 November 2022

CV. ARCHIGO CONSULTAN

H.D.Khamim Binanda, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H.D.Khamim Binanda, ST

No. Identitas : 3573040804890001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ARCHIGO CONSULTAN
Alamat : Perum City Side Blok D No. 8 Ds. Segaran Kec. Pakisaji Kab.
Malang
No.Telepon/Fax : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bukan sebagai Pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi (bagi

pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar
tanggungan Kementrian/Lembaga Pemerintah Daerah/Institusi ditulis sebagai berikut :
“Saya merupakan Pegawai Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang
sedang cuti di luar tanggungan Kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi”).
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupu n tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
Pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Badan Usaha : CV. ARCHIGO CONSULTAN

Status Badan Usaha  Pusat :

2.

Alamat Kantor Pusat : Perum City Side D No. 8 Kel. Kendalpayak,

Kec. Pakisaji, Kab. Malang
3. No. Telepon : 0838-3405-6604
No. Fax : -
E-Mail : archigoconsultan@gmail.com

Bukti kepemilikan / :
4. penguasaan tempat
usaha / kantor
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 84
b. Tanggal : 27 Agustus 2015
c. Nama Notaris : Benediktus Bosu, SH
d. Nomor Pengesahan/ :
Pendaftaran
2. Perubahan Pertama Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 05 Juni 2017
c. Nama Notaris : Benediktus Bosu, SH
d. Nomor Pengesahan/ :
Pendaftaran
3. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 01
b. Tanggal : 08 Oktober 2020
c. Nama Notaris : Fahmi Alamsyah, SH.MKn
d. Nomor Pengesahan/ : AHU-0031464-AH.01.16 Tahun 2020
Pendaftaran Perubahan

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (untuk PT)
Nomor Kartu Tanda
Penduduk (KTP) / Paspor Jabatan Dalam Badan
No. Nama
/ Surat Keterangan Usaha
Domisili Tinggal

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Nomor Kartu Tanda
Penduduk (KTP) / Paspor Jabatan Dalam Badan
No. Nama / Surat Keterangan Usaha
Domisili Tinggal

1. H.D.Khamim Binanda, ST 3573040804890001 Direktur

D. Nomor Induk Berusaha (NIB)

1. Izin Usaha : No. 0273010021913 Tanggal 11 Oktober 2020
2. Masa Berlaku izin usaha : selama menjalankan kegiatan usaha sesuai
ketentuan Peraturan perundang-undangan
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesia

E. Izin Lainnya

1. No. IUJK : No. 0273010021913, Tanggal 11 Oktober 2020

a. Masa Berlaku Ijin : selama menjalankan kegiatan usaha
b. Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Republik Indonesia
 2. No. SBU
a. Masa Berlaku Ijin
b. Instansi Pemberi Ijin
c. Klasifikasi Bidang Usaha
: No. 1-3507-01-008-1-13-087537,
Tanggal 24 November 2021
: 23 November 2024
: LPJK
: Perencanaan Arsitektur

3. No. SBU : No. 1-3507-02-008-1-13-087537,

Tanggal 24 November 2021
a. Masa Berlaku Ijin : 23 November 2024
b. Instansi Pemberi Ijin : LPJK
c. Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa

4. No. SBU : No. 2-3507-14-008-1-13-087537,

Tanggal 24 November 2021
a. Masa Berlaku Ijin : 23 November 2024
b. Instansi Pemberi Ijin : LPJK
c. Klasifikasi Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Persentase

Perum City Side Blok D No.

1. H.D.Khamim 3573040804890001 100 %
8 Ds. Segaran Kec. Pakisaji
Binanda, ST

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.266.494.4-654.000

2. Bukti Laporan Pajak
− SPT Tahunan 2021
Nomor : 9594440654226720621
Tanggal : 20 April 2022
G. Data Pengalaman Perusahaan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Malang, 05 November 2022

CV. ARCHIGO CONSULTAN

H.D. KHAMIM BINANDA, ST

Direktur