Tanggal: / /

Program/Jurusan : TKJ/TPM/TBSM (CORET YANG TIDAK PERLU)

KUSIONER PRAKERIN

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

c. Tempat, Tgl Lahir : , / /

d. Agama :

e Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Nomor HP :

GAMBARAN TEMPAT PRAKERIN

f Nama DU / DI :

g Alamat DU / DI :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

PILIH SATU ORANG TEMAN UNTUK PKL (PRAKTIK KERJA LAPANGAN)

h. Nama Teman Lengkap :

i. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

j. Tempat, Tgl Lahir : , / /

k. Agama :

l Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :
 - Nomor HP :

RENCANA TEMPAT TINGGAL KETIKA PRAKERIN

M. Tinggal di : Rumah sendiri KOS MESS

LAINYA *)

*) Terangkan Secara lengkap tempat tinggal selama prakerin

n Jarak tempuh : KM Menit

o Rencana Kendaraan : Motor sendiri Berboncengan Angkutan Umum

LAINYA *)

p Rencana Pemenuhan Komsumsi : Beli di Warung Masak Sendiri Di sediakan oleh DU / DI

*) Dipilih Ketika tidak tinggal dirumah sendiri

KEMAMPUAN YANG INGIN DI CAPAI SELAMA PRAKERIN

*) Jelaskan Secara Rinci Harapan Kompetensi yang akan anda peroleh selama Prakerin

..............................., ......................... 2018

Kepala Program Keahlian Wali Peserta Prakerin Calon Peserta Prakerin

(………………………………………………) ( ......................................................... ) ( ......................................................... )

Tanggal: / /

Program/Jurusan : TKJ/TPM/TBSM (CORET YANG TIDAK PERLU)

KUSIONER PRAKERIN PONDOK

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

c. Tempat, Tgl Lahir : , / /

d. Agama :

e Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Nomor HP :

PILIH SATU ORANG TEMAN UNTUK PKL (PRAKTIK KERJA LAPANGAN)

h. Nama Teman Lengkap :

i. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

j. Tempat, Tgl Lahir : , / /

k. Agama :

l Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Nomor HP :

RENCANA TRANSPORTASI KETIKA PRAKERIN

o Rencana Kendaraan : Motor sendiri Berboncengan Angkutan Umum

Lainya *)
p Rencana Pemenuhan Komsumsi : Beli di Warung Bekal dari Pondok

KEMAMPUAN YANG INGIN DI CAPAI SELAMA PRAKERIN

*) Jelaskan Secara Rinci Harapan Kompetensi yang akan anda peroleh selama Prakerin

..............................., ......................... 2018

Kepala Program Keahlian Wali Peserta Prakerin Calon Peserta Prakerin

(…………………………………………….) ( ......................................................... ) ( ......................................................... )