PAGT

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAWEN II
Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

Email : Puskesmaskarangawen2@yahoo.co.id
FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Nama Pasien : Nama Orang Tua : Umur : No. Rekam Medik
Sri wahyuning Marfuah 23
Diagnosis Medis :
TM 2
Anemia Ringan
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 50,7 kg TB : 157,2 cm IMT : BB/U : %
Kg/m2
LK : cm LILA : cm TB/U : %
BB/TB : %
LLA/U :
%
Biokimia :
Hb : 10,7 g/dl (TN)
Klinik/Fisik :
Tensi :112/79
Nadi :
RR :
Suhu :36,1
Pemeriksaan Fisik
Kepala :N
Leher :N
COR :N
Pulmo :N
Abdomen :N
Gental :N
Ekstremitas :N
Riwayat Gizi
Alergi makanan : Ya Tidak
Telur √
Susu sapi & produk turunannya √√
Kacang kedelai / tanah √
Gluten / gandum √
Pola Makan
2x makan utama, camilan
Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) 1492,62 kkal Energi : 1492,62 kkal
Protein 15 Protein : 44,72 gr
Lemak 20 Lemak : 26,5 gr
Karbohidrat 65 Karbohidrat : 155 gr
BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)
BEE = 655 + 9,6 (50,7) + 1,8 (157,2) – 4,7 (23)
BEE = 655 + 486,72 + 159 - 108,1
BEE = 1192,62
TEE TM 2 = 1192,62 + 300
TEE TM 2 = 1492,62 kkal
Protein = 15% x 1492,62 kkal = 178,89/4 = 44,72 gr
Lemak = 20% x 1492,62 kkal = 238,52/9 = 26,5 gr
KH= 65%x 1492,62 kkal =775,2/5 = 155 gr
DIAGNOSIS GIZI
Nc.2.2
Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan oleh pola makan yang salah ditandai
dengan nilai hemoglobin yang rendah sebesar 10,7 g/dl
INTERVENSI GIZI
- Mengedukasi agar minum teh dan susu diberi jarak 2 jam sebelum atau setelah
makan dan minum ttd
- Makan makanan tinggi zat besi
MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan data antropometri
Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi
Perkembangan fisik/klinik
Perkembangan asupan makan
Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
Perkembangan diagnosis gizi
Pelaksana Gizi
(Prayudya B S)
Perencanaan Menu
WAKT HIDANGAN BAHAN ENERGI PROTEIN LEMAK KH
U MAKANAN BERA (kkal) (gram) (gram) (gram)
T
(gram)
Nasi tim Beras 40 120 4,2 0,85 38,55

Omellete Telur ayam 50 77 2,5 2,5 0,2
Minyak 2,5 22 0 2,5 0
Cah bayam Bayam 100 46 0,45 0,2 1,45
jeruk jeruk 100 48 0,36 0,23 20
Milkshake Susu 200 120 6 8 11
buah naga
Buah naga
50 40 0,7 0,4 12,26
merah
Gula 10 25 0 0 6,11
Puding coklat Agar – agar 2 0 0 0 0
Bubuk coklat 10 31 0,8 0,4 4,89
Nasi tim Beras 40 120 8,4 1,7 77,1
Telur bumbu Telur 50 77 2,5 2,5 0,2
bali
Tahu bacem Tahu 110 99 8 5 2,1
Kecap 10 7 0,57 0,13 0,9
Sup Wortel 25 9 0,25 0,15 1,9
Jagung 25 8 0,55 0,025 1,87
Kembang tahu 50 28 4 2,4 0,95
Semangka Semangka 100 28 0,5 0,2 6,9
Bubur kacang Kacang hijau 20 64 4,58 0,3 11,3
hijau
Gula aren 10 36 0 0 9,2
santan 10 32 0,42 3,43 0,56
Nasi tim Beras 40 120 4,2 0,85 38,55
Bola – bola
ayam tanpa Ayam 50 150 11 6 0
kulit
minyak 2,5 22 0 2,5 0
Loaf tahu Tahu 110 99 8 5 2,1
Ca kangkung Kangkung 50 10 1 0,3 3,18
jamur
Jamur kancing 50 11 1 0,3 3,28
melon melon 100 39 0,6 0,4 7,8
Total 1498 45,2 26 166
1492,6
kebutuhan 44,72 26,5 155
2
105
% 101% 102% 100%
%

DINAS KESEHATAN


Nur 23
Diagnosis Medis :
TM2
Anemia Ringan
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 68,5 kg TB : 146,2 cm IMT : BB/U : GK %
Kg/m2
LK : cm LILA : cm TB/U : %
BB/TB : %
LLA/U : %
Biokimia :
Hb : 9,9 g/dl
Klinik/Fisik :
Tensi :120/78
Nadi :85
RR :25
Suhu :36,2
Pemeriksaan Fisik
Kepala :mesocepal
Leher :N
COR :N
Pulmo :N
Abdomen :N
Gental :N
Ekstremitas :N
Riwayat Gizi
Telur √
Susu sapi & produk turunannya √
Kacang kedelai / tanah √
Gluten / gandum √
Pola Makan
3x Makan 4 cemilan
Total Asupan
Energi (kkal) 1742,58 kkal Energi : 1742,58 kkal
Protein 15 Protein : 65 gr
Lemak 20 Lemak : 38,7 gr
Karbohidrat 65 Karbohidrat : 226,5gr
BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)

BEE = 655 + 9,6 (68,7) + 1,8 (146,2) – 4,7 (23)
BEE = 655 + 659,52 + 263,16 - 108,1
BEE = 1442,58
TEE TM 2 = 1442,58 + 300
TEE TM 2 = 1742,58 kkal
Protein = 15% x 1742,58 kkal = 261,4/4 = 65 gr
Lemak = 20% x 1742,58 kkal = 348,5/9 = 38,7 gr
KH= 65%x 1742,58 kkal =1132,6/5 = 226,5gr
DIAGNOSIS GIZI
Nc.2.2
INTERVENSI GIZI
- Mengedukasi agar minum teh dan susu diberi jarak 2 jam sebelum atau setelah
makan dan minum ttd
- Makan makanan tinggi zat besi
- Minum ttd rutin setiap hari, sebelum tidur malam

Pelaksana Gizi
(Prayudya Budi Santoso)
Perencanaan Menu
WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH VIT
MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) B6
(mcg)
Pagi Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8 0,1
07.00 Ayam kemangi Ayam 30 85,5 8,1 5,7 0 0,1
Minyak 3 25,9 0 3 0 0
Kemangi 20 4,2 0,2 0,1 1 0
Tumis Tahu 80 60,8 6,5 3,8 1,5 0
kangkung
Kangkung 100 15,1 2,3 0,2 2,1 0,1
Minyak 3 25,9 0 3 0 0
Buah potong Naga merah 100 50,9 0,8 0,4 12,4
Snack 1 Bakpao soya Tepung 40 145,6 4,1 0,4 30,5 0
terigu
10.00 Kedelai 10 28,6 3 1,6 3
Wortel 50 18 0,5 0,3 4
Kol 50 11 0,5 0,2 2,3 0,1
Margarin 5 31,8 0 3,6 0 0
Siang Nasi Beras 40 140 3,3 0,3 39,8 0,1
Empal gepuk Daging sapi 30 80,7 7,5 5,4 0 0,1
Santan 15 53,1 0,5 5 2,3 0
Tempe goreng Tempe 35 69,7 6,7 2,7 5,9 0,1
Minyak 3 25,9 0 3 0 0
Sayur asem Labu siam 40 8 0,4 0,1 1,7 0
Kacang 40 14 0,8 0,1 3,2 0
panjang
Jus jeruk Jeruk 110 51,8 1 0,1 13 0,1
Gula 7 27,1 0 0 7 0
Snack 2 Puding susu Mangga 95 61,8 0,5 0,3 16,1 0,1
mangga
16.00 Susu skim 150 52,3 5,1 0,3 7,4 0,1
cair
Tp maizena 20 76,2 0,1 0 8,3 0
Gula pasir 7 27,1 0 0 7 0
Malam Nasi Beras 40 140 3,3 0,3 39,8 0,1
19.00 Udang saus Udang 30 23,7 5 0,3 0 0
madu
Madu 7 21,3 0 0 5,8 0
Minyak 3 25,9 0 3 0 0
Oseng tempe Tempe 35 69,7 6,7 2,7 5,9 0,1
buncis
Buncis 100 34,9 1,9 0,3 7,9 0,1
Minyak 3 25,9 0 3 0 0
Puree apel Apel 85 40,2 0,2 0,3 13 0
Total asupan sehari 1753,8 70,3 40,8 230,7 1,3
Kebutuhan zat gizi dalam sehari 1742,58 65 38,7 226,5 1,3
Persentase asupan harian 102% 102,2% 100,9% 102,1% 100%
DINAS KESEHATAN


Nama Pasien : Nama Orang Tua: Umur : No. Rekam
Alfiatun Nur Hadi 42 Medik
14778. 01
Diagnosis Medis :
G3P2A0
Hamil 12 minggu
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 54 kg TB : 149 cm IMT : 24,3 Kg/m2 BB/U :
%
LK : cm LILA : 28 cm TB/U :
%
BBI : BB/TB :
(TB-100) - 10% (TB-100) %
(149-100) - 10% (149-100)
=44,1 kg
LLA/U :
%
Biokimia :
Data Nilai
Hasil Keterangan
Biokima Rujukan
Hemoglobin 12 11-16 Normal
HbsAg Non Non reaktif Negatif
reakti
f
Anti HIV Non Non reaktif Negatif
reakti
f
Syphilis Non Non reaktif Negatif
reakti
f
Klinik/Fisik :
Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal
Leher : normal
COR : normal
Pulmo : normal
Abdomen : membesar
Gental : normal
Ekstremitas : normal
Riwayat Gizi
Telur 
Susu sapi & produk turunannya 
Kacang kedelai / tanah 
Gluten / gandum 
Pola Makan
Frekuensi makan 2x sehari
Menyukai makanan yang digoreng
Perhitungan Kebutuhan Gizi

Keb.energi = BBI x kebutuhan energi sesuai BB dan aktivitas = 44,1 x 30 = 1323 kkal
Keb.energi/hari ibu hamil ditambah 500 kkal 500 +
Jadi, Keb.energi/hari ibu hamil = 1823 kkal
Total Asupan
Energi (kkal) Energi :1823 kkal
Protein Protein : 20 % x1823:4 = 91,15 gr
Lemak Lemak : 25% x 1823:9 = 50,63 gr
Karbohidrat Karbohidrat : 55 % x1823 : 4 = 250,66 gr
DIAGNOSIS GIZI
Domain Intake
(NI1.2.) Asupan Energi tidak adekuat berkaitan dengan frekuensi konsumsi makan hanya
2x dalam sehari.
INTERVENSI GIZI
Tujuan intervensi gizi
1. Menigkatkan asupan energi sampai 1823 kkal
2. Meningkatkan asupan protein 1,5 – 2 kg/bb
3. Meningkatkan asupan lemak sesuai kebutuhan
4. KH diberikan sesuai kebutuhan
5. Penambahan frekuensi makan
6. Cairan diberikan sesuai kebutuhan
7. Vitamin dan mineral diberikan cukup sesuai kebutuhan
8. Edukasi gizi seimbang dengan isi piringku
Prinsip diet :
TKTP
Parameter Waktu Metode Target

pencapaian
Asupan makan 24 jam Recall 24 jam Sisa makanan
<20%, asupan
makan pasien
sesuai kebutuhan
Edukasi Setiap hari Konseling Pasien dan
keluarga
memahami diet
yang sedang
dijalani
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
DALAM SEHARI
KELOMPO
PENUKA ENERG PROTEI LEMA KARBOHIDRA
K BAHAN
R I N K T
MAKANAN
Makanan 525 12 120
3
pokok
Lauk hewani 150 14 13 7
2
lemak tinggi
Lauk hewani 150 21 5
3
lemak sedang
Lauk hewani 50 14 2
1
lemak rendah
Lauk nabati 3 225 15 9 21
Sayuran 3 75 3 15
Buah 5 250 50
Gula 4 200 48
Minyak 3 50 15
Susu 1 150 7 10 10
JUMLAH 1825 86 54 271
KEBUTUHAN 1823 91,15 50,63 250,66
106,66
% ASUPAN 100,11% 94,35% 108,11%
%
NAMA/NIM : Futwi Isnaini KASUS : Ibu hamil
BAHAN BERA ENERG PROTEI LEMA KH

WAKT HIDANGA
MAKANA T I N K (gram
U N
N (gram) (kkal) (gram) (gram) )
Pagi Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8

07.00 Semur telur Telur ayam 55 93,1 9,6 6,4 0,7
Kecap 5 3 0,5 0 0,3
Gula aren 5 18,5 0 0 4,7
Tumis tahu
Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
sawi wortel
Sawi hijau 40 6 0,9 0,1 0,8
Wortel 30 7,7 0,3 0,1 1,4
Jamur
40 10,8 0,9 0,2 2
kuping
Sosis 57 5,3 5,4 0
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Jeruk manis Jeruk manis 110 51,8 1 0,1 13
Sub totol 487,9 25,9 17,5 63,6
Kue
Snack Kue nagasari 50 92,5 1 1,4 20
nagasari
10.00 Jus jambu Jambu biji 100 50,9 0,8 0,6 11,9
Gula 15 58 0 0 15
Sub Total 201,4 1,8 2 46,9
Siang Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
Ikan mas
12.00 Ikan mas 50 65 9,1 2,9 0
pepes
Temepe
tempe 50 99,5 9,5 6,8 8,5
mendoan
Tepung
10 36,4 1 0,1 7,6
terigu
Minyak 5 43,1 0 5 0
Sayur bayam Bayam 60 22,2 2,2 0,1 4,4
Wortel 40 10,3 0,4 0,1 1,9
Semangka semangka 180 57,6 1,1 0,7 13
Sub Total 514,5 26,6 16 75,2
Snack Setup Pisang Pisang 50 58 0,4 0,1 15,6
kepok
16.00 Gula pasir 15 58 0 0 15
Gula aren 5 18,5 0 0 4,7
Sub Total 134,5 0,4 0,1 35,3
Malam Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
Hati ayam
19.00 Hati ayam 50 78,5 18,2 2,8 0,4
saus tiram
Kecap 5 3 0,5 0 0,3
Tahu kukus
Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Bola-bola
Tumis
kacang Kacang
40
panjang panjang
wortel 14 0,8 0,1 3,2
Wortel 30 7,7 0,3 0,1 1,4
Jagung 30 32,4 1 0,4 7,5
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Pepaya Pepaya 110 42,9 0,7 0,1 10,8
Susu 30 138,6 6,9 5,4 16,1
Sub Total 557,1 35,8 14,1 80,4
TOTAL 1895,4 90,5 49,7 301,4
Pelaksana Gizi
(Futwi Isnaini)
DINAS KESEHATAN


Nama Pasien : Nama Orang Tua: Umur : No. Rekam
Anis Samaroh Joko Supiyanto 24 Medik
14267.02
Diagnosis Medis :
Ibu mengatakan demam selama 1 hari
G1P0A0
Hamil 24 minggu 3hari
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 78 kg TB : 156 cm IMT : 32 Kg/m2 BB/U :
%
%
BBI : BB/TB :
(TB-100) - 10% (TB-100) %
(156-100) - 10% (156-100)
=50,4 kg
LLA/U :
%
Biokimia :
Klinik/Fisik :
Tensi : 109/73 mmHg

Nadi : 101 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal
Leher : normal
COR : normal
Pulmo : normal
Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan
Gental : normal
Riwayat Gizi
Telur 
Susu sapi & produk turunannya 
Kacang kedelai / tanah 
Gluten / gandum 
Pola Makan
Frekuensi makan 3x sehari
Porsi makan sedikit
Sehari makan buah 1x
Jarang konsumsi sayur
Tidak konsumsi susu hamil karena mual

 Energi
REE
= 655,1 + ( 9,6 x BB) + ( 1,8 x Tb) – (4,7 x U)
= 655,1 + ( 9,6 x 78) + ( 1,8 x 156) – (4,7 x 24)
= 1571,9 kkal
TEE
= REE X FA X IF + 300 kkal ( hamil trimester 2 )
= 1571,9 x 1,2 + 300
= 2186,28 kkal
Total Asupan
Energi (kkal) Energi : 2186,28 kkal
Protein Protein : 20 % x 2186,28:4 = 109,3 gr
Lemak Lemak : 25% x 2186,28:9 = 60,73 gr
Karbohidrat Karbohidrat : 55% x 2186,28:4 = 300,6 gr
DIAGNOSIS GIZI
Domain Intake
(NI1.2.) Asupan Energi tidak adekuat berkaitan dengan porsi konsumsi sekali makan sedikit
dan frekuensi akan hanya 3x sehari.
(NI-5.10.1) Asupan mineral tidak adekuat berkaitan dengan rendahnya konsumsi makanan
sumber serat yang ditandai dengan arang konsumsi sayur dan buah hanya 1x sehari.
INTERVENSI GIZI
Tujuan intervensi gizi
1. Menigkatkan asupan energi sampai 2186,28 kkal
2. Meningkatkan asupan protein 1,5 – 2 kg/bb
3. Meningkatkan asupan lemak sesuai kebutuhan
4. KH diberikan sesuai kebutuhan
5. Penambahan porsi makan
6. Cairan diberikan sesuai kebutuhan
7. Vitamin dan mineral diberikan cukup sesuai kebutuhan
8. Istirahat yang cukup
9. Makan-makanan yang seimbang
Prinsip diet :
TKTP
Parameter Waktu Metode Target

pencapaian
Asupan makan 24 jam Recall 24 jam Sisa makanan
<20%, asupan
makan pasien
sesuai kebutuhan
Edukasi Setiap hari Konseling Pasien dan
keluarga
memahami diet
yang sedang
dijalani serta
menerapkan gizi
seimban dengan
isi piringku
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
DALAM SEHARI
KELOMPO
PENUKA ENER PROTEI LEMA KARBOHIDR
K BAHAN
R GI N K AT
MAKANAN
Makanan
3 525 12 120
pokok
Lauk hewani
Rendah 1 50 7 2 0
lemak
Lauk hewani
Lemak 2 150 14 10 0
sedang
Lauk hewani
1 300 21 13 0
Tinggi lemak
Lauk nabati 6 450 30 18 42
Sayuran 3 75 3 15
Buah 4 200 48
Gula 5 250 60
Minyak 3 150 15
Susu 1 125 14 6 10
JUMLAH 2275 101 64 295
KEBUTUH 109,3
2186,28 60,73 300,6
AN
104,06 105,38
% 92,41% 98,14%
% %
NAMA/NIM : Futwi Isnaini KASUS : Ibu hamil

BAHAN BERA ENER PROTEI LEMA
WAKT HIDANGA KH
MAKANA T GI N K
U N (gram)
N (gram) (kkal) (gram) (gram)
Pagi
Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
07.00
Omelet
Telur ayam 60 93,1 9,6 6,4 0,7
seafood
Cumi-cumi 45 66,1 16,3 1 2,3
minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Capcay Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Sawi putih 25 3,8 0,6 0,1 0,5
Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
Kembang
kool 25 6,3 0,3 0,1 1,4
Jagung
baby 25 14,8 0,4 0,2 3,5
minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Buah anggur 75 22,6 0,1 0,2 5,8
Bubur
Snack Kacang
kacang
10.00 hijau 50 58 3,8 0,3 10,4
hijau
Gula 20 77,4 0 0 20
Santan +
air 70 74,3 0,7 7,1 3,2
Siang
Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
12.00
Sup ayam
Daging
kacang
ayam 35 99,7 9,4 6,6 0
merah
Kacang
merah 10 33,5 2,3 0,1 6
kentang 20 18,6 0,4 0 4,3
Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4
kool 50 12,5 0,7 0,2 2,7
Tempe
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
bacem
Kecap 5 3 0,5 0 0,3
Buah
Mangga 90 58,5 0,4 0,3 15,3
mangga
Snack Puding Mangga 90 58,5 0,4 0,3 5,3
buah
16.00
mangga
Gula pasir 20 77,4 0 0 20
Agar- agar 2 0 0 0 0
Susu kental
manis 50 64 1,6 1,7 10,9
Malam
Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
18.00
Ayam
ayam 50 142,4 13,4 9,4 0
panggang
Kecap 5 3 0,5 0 0,3
Nugget
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
tempe
Telur 10 15,5 1,3 1,1 0,1
Tepung
panir 10 44,7 0,8 1,4 7,4
minyak 5 43,1 0 5 0
Cah
Kangkung 100 15,1 2,3 0,2 2,1
kangkung
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Buah
pepaya 110 42,9 0,7 0,1 10,8
pepaya
Snack Biskuit Biskuit
19.30 marie marie 60 258,6 4,5 6 47,2
Total Asupan 2269,8 104,7 66,4 321,
Kebutuhan 2186,28 109,3 60,73 300,
103,82 109,34 106,9
% Asupan
% 95,79% % %
Pelaksana Gizi
(Futwi Isnaini)

DINAS KESEHATAN

Saras Agustin Agus Riyadi 26 081717.02
Diagnosis Medis :
G2P1A0
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 78,2 kg TB : 156 cm IMT : Kg/m2 BB/U : %
LK : cm LILA : 33 cm TB/U : %
BB/TB : %
LLA/U : %
Biokimia :
Hb = 10,6
Klinik/Fisik :
Tensi : 126/63
Nadi :
RR :
Suhu :
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesoupal
Leher :
COR :
Pulmo :
Abdomen : mulai meembesar
Gental :
Ekstremitas :
Riwayat Gizi
Telur
Susu sapi & produk turunannya
Kacang kedelai / tanah
Gluten / gandum
Pola Makan
3 kali 1 ctg (150gr)
Konsumsi telur 1 hari sekali
Konsumsi ayam 3 kali seminggu
Konsumsi sayur 1- 2 kali sehari (50 gr)
Konsumsi buah (pisang & pear) 4 buah/minggu
Susu prenagen 1 gls/hari
Susu kotak milo 1/hari
Total Asupan
Energi (kkal) Energi : 1864 kkal
Protein Protein : 93,2 gr
Lemak Lemak : 51,7 gr
Karbohidrat Karbohidrat : 256,3 gr
BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)

= 1564
TEE keadaan hamil = TEE + 300
= 1864 kkal
Protein = 20% x 1864 kkal: 4 = 93,2 gr
Lemak = 25% x 1864 kkal: 9 = 51,7 gr
Karbohidrat = 65% x 1864 kkal: 4 = 256,3 gr
DIAGNOSIS GIZI
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan pola maka yang
kurang tepat ditandai dengan Hb 10,6 mg/dl
INTERVENSI GIZI
- Meningkatkan asupan oral minimal 80% dari kebutuhan

- Memperbanyak konsumsi sayur dan buah sehari 5 porsi
- Konsumsi susu bumil 2 x sehari

Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi (Hb normal)
Perkembangan asupan makan (makan sesuai isi piringku, perbanyak buah dan sayur)
Pelaksana Gizi
(Eka Indriyani)
Menu Bahan Makanan Berat energy protein Lemak carbohydr. Fe

g kcal g g g mg
06.00
Susu prenagen 30 120,5 6,7 2,7 17,3
Sum for this meal: 120,5 6,7 2,7 17,3 0
6,40% 7,30% 4,30% 7,20% 0,00%
BREAKFAST (07.30)
Nasi nasi liwet 100 130 2,4 0,2 28,6 0,2
Telur tahu telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 0,6
bacem tahu 100 76 8,1 4,8 1,9 5,4
kecap 10 6 1 0 0,6 0,2
Lotek/ kool merah / putih 30 6,6 0,3 0,1 1,4 0,1
pecel mentah
kacang panjang 20 7 0,4 0,1 1,6 0,3
mentah
Carrot fresh 20 5,2 0,2 0 1 0,4
bayam segar 30 11,1 1,1 0,1 2,2 0,9
bumbu kacang 10 53 2,4 3 3,9
buah pepaya 100 39 0,6 0,1 9,8 0,1
Sum for this meal: 411,4 22,8 13,7 51,4 8,2

22,00% 24,80% 21,90% 21,30% 37,10%
1. BREAK (10.00)
Lemper lemper bakar 75 148,4 3,5 3,4 24,1 0,5
bakar
Sum for this meal: 148,4 3,5 3,4 24,1 0,5

7,90% 3,80% 6,90% 10,00% 2,00%
LUNCH (13.00)
Nasi nasi liwet 100 130 2,4 0,2 28,6 0,2
Soto toge kacang hijau 30 18,3 2 1 1,4 0,3
mentah
bihun 20 76,2 0,1 0 18,3 0,1
daging ayam goreng 20 66,4 5,2 4,6 0,7 0,3
Tempe tempeh goreng 50 168,5 9,5 7,4 8,5 1,1
goreng
Buah pisang ambon 50 46 0,5 0,3 11,7 0,2
Sum for this meal: 505,4 19,7 13,5 69,2 2,2

27,00% 21,40% 24,80% 28,70% 10,10%
2. BREAK (15.00)
Roti roti bakar meises 50 142 4,3 2,2 26,3 0,3
Sum for this meal: 142 4,3 2,2 26,3 0,3

7,60% 4,70% 3,40% 10,90% 1,40%
DINNER (18.30)
Nasi nasi liwet 100 130 2,4 0,2 28,6 0,2
Balado ati ati ayam 50 78,5 12,2 2,1 0,4 4,3
ayam minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0 0
Pepes tahu pepes tahu 100 76 8,1 3,4 1,9 5,4
Capcai kool merah / putih 40 8,8 0,4 0,2 1,8 0,1
mentah
Carrot fresh 20 5,2 0,2 0 1 0,4
bakso daging sapi 20 74 4,7 6 0 0,3
buncis mentah 20 7 0,4 0,1 1,6 0,3
minyak kelapa sawit 2,5 21,6 0 2,5 0 0
Buah Pear 100 39 0,6 0,1 9,8 0,1
Sum for this meal: 422,6 28,4 17 35,3 10,9

22,60% 30,80% 30,40% 14,70% 49,40%
19.00
Susu prenagen 30 120,5 6,7 2,7 17,3
Sum for this meal: 120,5 6,7 2,7 17,3 0

6,40% 7,30% 4,30% 7,20% 0,00%
Sum: 1870,7 92,1 53,2 240,9 22,1

Kebutuhan 1864 93,2 51,7 256,3 27
% kecukupan 100,3% 98% 103% 93% 81%
FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nomor RM : 07545
Nama Felysa Inez Pratiwi

Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 09, April 2020
Diagnosa Medis ISPA
ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI BB = 9,9 kg BBI = 12 kg
TB = 80 cm BB/U = -2,15
TB/U = -3,15
BB/TB = -0,37
BIOKIMIA
KLINIK/FISIK Kepala
RIWAYAT GIZI Pola Makan :
Makan 2 – 3 kali
Nasi 1 ctg
Ayam 3 kali (@ 1 ptg sdg)
Telur 3 kali
Sayur 4 – 5 kali seminggu (@ 1 ctg syr)
Suka jajan (sosis, tahu bakso, jajan ciki)
Susu SGM 3 – 4 kali
TOTAL ASUPAN Nilai Kebutuhan %
Energi (kkal) 812 1020,1 79,6
Protein (gr ) 23,5 38,25 61
Lemak (gr) 37,6 28,33 133
KH (gr) 81,4 153 53
PERHITUNGAN Rumus Schofield 0 – 3 th
KEBUTUHAN Energi
= {(16,252 x BBI) + (10,232 x TB)–413,5} x FA x FS
= {(16,252 x 12) + (10,232 x 80)–413,5} x 1,7 x 1
= 1020,1 kkal (1015 – 1025 kkal)
Protein 15%
15% x 1020,1 : 4 = 38,25 gr
Lemak 25%
25% x 1020,1 : 9 = 28,33 gr
Karbohidrat 60%
60% x 1020,1 : 4 = 153 gr
DIAGNOSIS GIZI
NI 2.1 In adequat oral intake berkaitan dengan Defisit pengetahuan terkait makanan dan
nutrisi mengenai asupan makanan/minuman oral yang sesuai ditandai dengan asupan
ennergi 79,6%, protein 61%, dan karbohidrat 53%
NB-1.6 Ketidakpatuhan terhadap Rekomendasi Terkait Nutrisi berkaitan dengan

Kurangnya dukungan sosial untuk menerapkan perubahan ditandai dengan z-score TB/U -
3,15 (sangat pendek)
INTERVENSI GIZI
 Diet TKTP
 Makan dalam porsi kecil tapi sering
 Konsumsi buah dan sayur
 Batasi konsumsi sosis 1 x minggu mengkonsumsi sosis terlebih dahulu karena sosis asam untu
lambung
 Batasi jajan ciki, boleh makan jika sudah makan pokok terlebih dahulu
 Asupan cukup >80%
 Kenaikan BB >0,2 kg/minggu
 Perkembangan perubahan pola asuh
Konselor
( Eka Indriyani )
Menu Menu Berat energy protein lemak carbohydr.
g kcal g g g
(06.30)
Susu tepung susu 30 139,2 6,5 5,7 15,5
sgm 2
Sum for this meal: 139,2 6,5 5,7 15,5
BREAKFAST (08.00)
Nasi nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3
Telur sayur telur dadar 50 80,5 5,8 4,3 0,6
Carrot fresh 15 3,9 0,1 0 0,7
kool merah / 15 3,3 0,2 0,1 0,7
putih mentah
Sum for this meal: 152,7 7,3 4,5 16,3
1. BREAK (10.00)
Puding susu segar 50 33 1,6 2 2,4
jagung gula pasir 15 58 0 0 15
jagung kuning 15 16,2 0,5 0,2 3,8
pipil baru
Sum for this meal: 107,2 2,1 2,2 21,2
LUNCH (12.30)
Nasi nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3
Opor ayam daging ayam 40 114 10,8 5,6 0
santan 50 35,5 0,3 3,3 1,5
minyak kelapa 2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Jeruk jeruk manis 50 23,5 0,4 0,1 5,9
Sum for this meal: 259,6 12,7 11,6 21,7
2. BREAK (14.30)
Bola singkong putih 30 39,3 0,3 0,1 9,6
singkong susu kental 5 16 0,4 0,4 2,7
manis
coklat 5 23,9 0,2 1,5 3,2
gula pasir 20 77,4 0 0 20
minyak kelapa 2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Sum for this meal: 178,2 0,9 4,5 35,5
DINNER (16.30)
Nasi nasi putih 50 65 1,2 0,1 14,3
Oseng buncis telur ayam 30 36,5 3,8 3,2 0,3
buncis mentah 20 7 0,4 0,1 1,6
Carrot fresh 20 5,2 0,2 0 1
Sum for this meal: 113,7 5,6 3,4 17,2
19.00
Susu susu sgm 2 30 139,2 6,5 5,7 15,5
sum 139,2 6,5 5,7 15,5
Total 1089,8 41,6 30,6 142,9

Kebutuhan 1020,1 38,25 28,33 153
% Kecukupan 107% 109% 107% 93%
DINAS KESEHATAN


Dyah ulfa khasanah 23 tahun 14405.02
Diagnosis Medis :
-
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 54 kg TB : 158 cm IMT : 21,6 BB/U :
Kg/m2
BB/TB :
LLA/U :
Biokimia :
Cek HB 12,2 (normal)
Glu (-)
Pu (-)
Klinik/Fisik :
Tensi :125/86
Nadi :-
RR :-
Suhu :35,9oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal
Leher : normal
COR :
Pulmo : normal
Abdomen : normal
Gental : normal
Lainnya : datang untuk kontrol kehamilan trimester 3
Riwayat Gizi

Telur v
Gluten / gandum
Pola Makan
 Pola makan 3xsehari
 Suka camilan biskuit
 Minum susu 2x sehari, dengan sekali buat 3 sdm
 Suka minum air es
 Tidak minum kopi dan teh
 Konsumsi TTD rutin
 Trimester 1 & 2 tidak makan nasi, karena merasa mual
Recall
Sarapan :
Nasi 1 ctg , ayam goreng 1 ptg, tumis kangkung 2 sd sayur, susu 3 sdm
Camilan: singkong rebus 2 ptg, jeruk 2 buah
Makan siang:
Nasi 2 ctg, tumis kangkung 2 sd.sayur, tempe goreng 2 ptg
Makan malam:
Nasi 1 ½ ctg, tempe goreng 2 btg, tumis sayur 1 sd, sayur , susu 3 sdm
Total Asupan
Energi (kkal) 1311,1 1805 BBI Xkebutuhan energi sesuai
target Bb dan aktivitas=
72,63712 52,2X25=1.305+500=1805 Kal
Protein 72 90 80 20%x1805 Kal/4= 90 g
Lemak 35 40 87,5 25%x1805 Kal/9= 40 g
Karbohidrat 186,3 248,1 75,09069 55%x1805 Kal/4=248,1 g
DIAGNOSIS GIZI
NI.2.1.Inadequate oral intake berkaitan dengan kurangnya asupan makan ditandai dengan
hasil recall 24 jam persen kecukupan energi sebanyak 72% dan karbohidrat 75%
INTERVENSI GIZI
Kebutuhan gizi:
Energi = BBI Xkebutuhan energi sesuai target Bb dan aktivitas
= 52,2X25=1.305+500 (KEK)=1805 Kal
Protein= 20%x1805 Kal/4= 90 g
Lemak=25%x1805 Kal/9= 40 g
Karbohidrat=55%x1805 Kal/4=248,1 g
Syarat diet:
 Energi yang diberikan sesuai dengan kebutuhan ibu hamil KEK trimester 3
 Protein yang diberikan tinggi yaitu 20% dari total kalori sehari
 Lemak diberikan cukup yaitu 40 gram
 Karbohidrat yang diberikan 60% dari total kalori sehari
 Vitamin dan mineral diberikan cukup
 Tinggi serat
 Pemberian cukup cairan
 Pemberian makan dengan porsi kecil tetapi sering
 Hindari mengonsumsi minum teh dan kopi
Preskripsi diet:
Energi: 1805 kal
Protein:90 gr
Lemak: 40 gr
Krbohidrat: 248,1 gr
Pemberian makanan:
Pemberian makanan: 3x makan utama 2x selingan
Diet: TKTP
Bentuk: biasa
Rute/cara pemberian: oral
Frekuensi: 3x makan utama, 2x selingan
Konseling gizi:
Pemberian konseling gizi terkait pola makan pada ibu hamil, informasi dasar tentang kek
pada ibu hamil

- Pengecekan Lila
- Pengecekan bb
- Pengecekan kadar HB

- Peningkatan frekuensi makan
Pelaksana Gizi
(Amalia Nurmalida s)
Perencanaan menu
Waktu Masakan Bahan Berat Energi Protein Lemak Kh
Pagi Nasi Nasi 100 180 3 0,3 39,8
Udang
crispy Tepung beras 5 17,65 0,35 0,02 2
Udang 50 49,5 12 0,15 0,1
Minyak goreng 5 44,2 0 5 0
Tahu
fantasi Bihun 25 88,5 0,125 0,075 21,85
Telur ayam 10 15,2 1,24 1,08 0,7
Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
Cha Jamur Jamur 50 15 0,95 0,05 2,75
Kembang kol 25 6,25 0,6 0,05 1,225
Wortel 25 9 0,25 0,15 1,975
Total 509,5 10,725 14,225 70,8
Selingan Arem-
Arem isi
teri Beras 20 71,4 1,68 0,34 15,42
Teri Medan 5 3,85 0,8 0,05 0
Telur ayam 10 15,4 1,24 1 10,4
Petai 2,5 2,3 0,135 0,027 0,38
Kentang 10 6,2 4,86 0,02 1,35
Santan 40 48,8 0,8 4 3,04
Total 147,95 9,515 5,437 30,59
Siang Nasi Beras Merah 50 176 3,65 0,3 38,1
Bandeng
goreng Bandeng 50 61,5 10 2,4 0
minyak Goreng 5 44,2 0 5 0
Pepes
Tempe Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75
Sayur
bayam Bayam 50 8 0,45 0,2 1,45
Daun Kelor 50 46 2,55 0,8 7,15
Buah Semangka 150 42 0,75 0,3 10,35
Susu susu 20 71,8 7 0,2 10,4
Total 550 17,8 13,6 74,2
Selingan Salad
Buah Mayonise 10 39 0,09 3,34 2,39
Yoghurt 60 34,2 1,98 1,5 2,4
Keju 25 81,5 5,7 5,15 3,27
Jeruk manis 20 9 0,18 0,04 2,24
Anggur 20 6 0,1 0,04 1,36
Buah naga 20 14,2 0,34 0,62 1,82
Melon 20 7,4 0,12 0,08 1,56
Total 191,3 8,51 10,77 15,04
Malam Nasi Nasi 100 180 3 0,3 39,8
Nila
Goreng Tepung beras 5 17,65 0,35 0,02 2
Ikan nila 50 48 10,4 0,85 0
Tempe
goreng Tepung beras 5 17,65 0,35 0,02 2
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75
Minyak 5 44,2 0 5 0
Lalapan Timun 40 3,2 0,08 0,08 0,56
Kacang panjang 30 9,8 0,69 0,03 1,56
Daun Kol 30 6,6 0,63 0,15 1,08
Jus Buah Apel 75 43,5 0,225 0,3 11,175
Total 465,2 14,87 15,7 52,67
Jumlah 1863,95 61,42 59,732 243,3
DINAS KESEHATAN

FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

Muhammad bintang n 2 tahun 0855006
Diagnosis Medis :
Gatal
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 9,2 kg TB : 77 cm IMT : BB/U : -2,4 (K)
Kg/m2
LK : cm LILA : cm TB/U : -3,6 (SP)
BBI= 12 BB/TB : 0,89
(N)
LLA/U : %
Biokimia :
-
Klinik/Fisik :
Tensi :-
Nadi :-
RR :-
Suhu :36oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal
Leher : normal
COR :
Pulmo : normal
Abdomen : normal
Gental : normal
Lainnya : terdapat gataldi bagian kakibintik-bintik
Riwayat Gizi
Telur v
Gluten / gandum
Pola Makan
 Pola makan 2-3xsehari,
 tidak suka makan buah dan sayur
 sering ambil jajan ditoko karena ibu balita memiliki toko kelontong di rumah
 ibu menuturkan bahwa anaknya susah makan
 anak diberikan SKM 2 X sehari
 ibu balita menuturkan kurang telaten dalam memberikan makanan yang bervariasi
 Ibu balita belum pernah mendapatkan konseling gizi
Recall
Sarapan :
Nasi 1 ctg , 1 butir telur ceplok, susu skm 2 sdm,jajan tik tik
Makan siang:
Nasi 1 ctg, sayur bayam 1 sd.sayur
Makan malam:
Nasi 1 ctg, tempe goreng 1 btg, susu skm 2 sdm
Total Asupan
Energi (kkal) 581,7 1200 48,4 Energi :100 kal/kg BB
:100X12=1200 Kal
Protein 24,7 45 56 Protein :15%x 1200kal/4= 45 g
Lemak 16,8 33,3 50,4 Lemak :25% x 1200 kal/9=
33,3 g
Karbohidrat 83,5 180 46,3 Karbohidrat : 60%x 1200/4=
180 g
DIAGNOSIS GIZI
NI.2.1.Inadequate oral intake berkaitan dengan kuangnya pengetahuan mengenai

makanan dan gizi ditandai dengan hasil recall 24 jam persen kecukupan energi sebanyak
48,4%,protein 56% lemak 50,4% dan karbohidrat 46,3% serta pemberian susu kental
manis pada balita.
INTERVENSI GIZI
Perhitungan:
Keb Energi: 100 kal/kg BB
:100X12=1200 Kal
Ptotein: 15%x 1200kal/4= 45 g
Lemak: 25% x 1200 kal/9= 33,3 g
Karbohidrat : 60%x 1200/4= 180 g
Syarat/prinsip diet:
-Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan
-Protein diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu 15% dari total kalori sehari
-Lemak diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu 25% dari total kalori sehari
-KH diberikan sesuai dengan kebutuhan
-Vitamin dan mineral diberikan cukup
-Pemberian cairan cukup,untuk mencegah dehidrasi
-Menu makanan diberikan dengan variasi yang menarik dan dalam porsi yang pas
-Hindari pemberian jajan yang banyak mengandung msg, pengawet dll
Preskripsi diet:
Energi: 1200 kal
Protein:45 gram
Lemak: 33,3 gram
Karbohidrat: 180 gram
Pemberian makanan:
Pemberian makanan: 3x makan, 2x snack
Diet: TKTP
Bentuk: biasa
Cara/rute: oral
Konseling :
Pemberian konseling gizi terkait pola makan balita
Dampak pemberian SKM jangka panjang
Pentingnya higine sanitasi

-Penimbangan BB dan Tb saat kontrol berikutnya

-Recall 24 jam saat kontrol berikutnya
Pelaksana Gizi
(Amalia Nurmalida s)
Perencanaan menu
Waktu Masakan Bahan Berat Energi Protein Lemak Kh
Pagi Nasi Nasi Putih 60 78 1,4 0,1 12
Sup Bola
Bihun 10 34,8 4,7 0,01 8,2
udang
Tepung tapioka 5 18,15 0,05 0,02 4,41
Udang 25 22,75 5,25 0,05 0,02
Telur 10 15,4 1,24 1,08 0,07
Buncis 10 3,4 0,24 0,03 0,72
Wortel 20 7,2 0,2 0,12 1,58
Total 179,7 13,08 1,41 27
Selingan Puding
Tepung maizena 5 17,05 0,01 4,25
biskuit
Biskuit susu 15 68,7 1,04 2,16 11,2
Susu Bubuk 25 15,25 0,8 0,87 1,07
Madu 15 44,1 0,04 11,9
Susu asam untuk 1,9
Susu 10 41,8 0,9 6,55
bayi
Total 186,9 3,79 3,93 35,
Siang Nasi tim Nasi 100 130 2,4 0,2 28,6
Telur
Tepung Terigu 5 16,65 0,45 0,05 3,86
Tahu
Telur 30 46,2 3,72 3,24 0,21
Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
Minyak 5 44,2 0 5 0
Sayur
Daun Kelor 15 13,8 0,76 0,24 2,14
Bening
Bayam 10 1,6 0,09 0,04 0,29
Total 292,45 9,15 11,12 35,5
Selingan Yoghurt
Yoghurt plain 80 41,6 2,64 2 3,2
buah
Buah naga 50 31,5 0,85 1,55 7,28
Alpukat halus 40 34 0,36 2,6 3,08
Total 107,1 1,21 6,15 13,5
Malam Nasi tim Nasi tim 100 130 2,4 0,2 28,6
Sup Sosis
buncis Makaroni 10 35,3 0,87 0,04 7,87
wortel
Sosis 15 67,2 2,17 6,34 0,34
Buncis 15 5,1 0,33 0,04 1,08
Wortel 30 10,8 0,3 0,18 2,38
Susu asam untuk
Susu 30 125,4 5,6 2,7 19,6
bayi
Total 373,8 3,9 9,5 59,8
Jumlah 1139,9 31,13 32,11 171,1

DINAS KESEHATAN


Sarinah Sugiyem 26 th
Diagnosis Medis : hiperkolesterolemia, belum mens selama 2 bulan

ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 67,1 kg TB : 149,5 cm IMT : 30,02 kg/m2 BB/U :
(Obesitas I) %
LK : cm LILA : 31,5 cm TB/U :
%
BB/TB :
%
LLA/U :
%
Biokimia :
GDS : 95 mg/dl (normal)
Kolesterol Total : 227 mg/dl (tinggi)
Asam urat : 6,1 mg/dl (tinggi)
HCG : Negatif
Klinik/Fisik : Pasien mengeluh pusing, kaki sering kebas, badan sering terasa pegal-
pegal
Tensi : 114/75 (normal)

Nadi : 108
RR :
Suhu :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Leher :
COR :
Pulmo :
Abdomen :
Gental :
Ekstremitas :
Riwayat Gizi
Alergi makanan : Ya V
Tidak V
Telur V
Susu sapi & produk turunannya V
Gluten / gandum
Pola Makan
Kebiasaan makan besar 3x
Dalam sekali makan biasanya makan 1 centong nasi, disertai lauk seperti tempe goreng,
ayam goreng, ikan asap, sayur bening, dan kangkung. Buah-buahan yang sering
dikonsumsi pisang dan papaya.
Suka makan-makanan yang diolah dengan digoreng.
Jarang mengonsumsi snack setelah timbul gejala sekitar 4 bulan yang lalu
Total Asupan
Energi (kkal) Energi :
Protein Protein :
Lemak Lemak :
Karbohidrat Karbohidrat :
DIAGNOSIS GIZI
NC 2.1 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan pola makan
salah yang tinggi lemak ditandai dengan kadar kolesterol dan asam urat yang tinggi
NC 3.3 Kelebihan berat badan/Obesitas berkaitan dengan pola makan salah yang
tinggi lemak ditandai dengan IMT 30,02 kg/m2 (Obes tingkat I)
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi:
Kebutuhan energi (Rumus Mifflin St. Jeor) =
Perempuan = 10 x BBI(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x Umur (th) – 161
= 10 x 44,55 + 6,25 x 149,5 – 5 x 26 – 161
= 445,5 + 934,375 – 130 – 161
= 1088,875 kkal
Total energi = REE x FA x FS
= 1088,75 x 1,3 x 1,1
= 1556,9125 kkal
Keb zat gizi lain/hari :

Energi = 1556,9125 kkal
Protein = 15% x kebutuhan energi = (15% x 1556,9125 kkal) : 4 = 233,54 : 4 = 58,38
gr
Lemak = 25% x kebutuhan energi = (25% x 1556,9125 kkal) : 9 = 389,23 : 9 = 43,25
gr
Karbohidrat = 60% x kebutuhan energi = (60% x 1556,9125 kkal) : 4 = 934,15 : 4 =
233,54 gr
Prinsip/syarat diet:
- Diet rendah energi yaitu 1556,9125 kkal
- Protein diberikan 15-20% dari kebutuhan energi total sebesar 58,38 gr
- Lemak diberikan rendah yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total yaitu 43,25 gr
- Karbohidrat diberikan cukup yaitu 60% dari kebutuhan energi total yaitu 233,54 gr
- Diberikan makanan rendah natrium. Disarankan asupan natrium <2400 mg/hari.
- Mineral diberikan cukup terutama Ca, K dan Mg.
- Serat cukup
Bentuk makanan disesuaikan keadaan
- Memberikan makanan secara bertahap sesuai kemampuan dan sesuai diet pasien
untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien.
- Memberikan edukasi dan konseling gizi mengenai diet untuk penyakit
dislipidemia
- Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menangani penyakit pasien.
Preskripsi Diet (NP.1.1):

 Energi : 1556,9125 kkal
 Protein : 58,38 gr
 Lemak : 43,25 gr
 Karbohidrat : 233,54 gr
 Lain-lain:
- Serat : 30 gr
- Ca : 1000 mg
- K : 4700 mg
- Mg : 340 mg
- Natrium : 1500 mg (<2400 mg)
Pemberian Makanan dan/atau zat gizi: (ND)

 Pemberian makanan/ snack
 Jenis Diet : Diet rendah lemak & kolesterol
 Bentuk makanan : Makanan biasa
 Cara/rute pemberian : Oral
 Frekuensi pemberian : 3 kali makanan utama dan 2 kali snack

- Penurunan berat badan sebanyak 0,5-1 kg BB/minggu.

- Penurunan kadar kolesterol total, dan asam urat hingga ke nilai normal.
- Merubah perilaku kurang baik terkait makanan dan gizi menjadi perilaku sehat yang
bermanfaat
Pelaksana Gizi
(Adinda Hawwa Luthfia)

Waktu Nama Bahan Berat Energy Protein Lemak
Kh (gr)
makan masakan makanan (gr) (kkal) (gr) (gr)
Makan
Sandwich Roti tawar 70 191,7 6,2 2,1 36,3
pagi
07.00 Telur ayam 30 46,5 3,8 3,2 0,3
Wortel 20 5,2 0,2 0 1
Bawang
10 2,8 0,1 0 0,5
Bombay
Tomat 15 3,2 0,1 0 0,7
Ketimun 15 1,9 0,1 0 0,4
Minyak
kelapa 2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Buah apel Apel 110 64,9 0,2 0,4 16,8
Snack Biskuit biskuit 40 202,8 4,2 7 31,2
pagi 09.00
Makan 180,4 3,3 0,3 39,8
Nasi Beras 50
siang
Ikan kakap
12.00 Ikan kakap 35 29,4 6,4 0,2 0
kuah asam
Tomat 30 6,3 0,3 0,1 1,4
Tahu goreng Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Minyak
kelapa 5 43,2 0 5 0
sawit
Tumis
Kacang
kacang
panjang 50 17,4 0,9 0,2 4
panjang
mentah
putren
Jagung
50 29,5 0,9 0,3 6,9
muda
Minyak
kelapa 2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Pisang
Buah pisang 100 92 1 0,5 23,4
ambon
Snack sore Buah potong Melon 80 30,56 0,48 0,16 6,56
15.00 Semangka 100 32 0,6 0,4 7,2
Makan
Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
malam
Ayam Daging
19.00 40 114 10,8 7,6 0
panggang ayam
Mentega 3 21,3 0 2,4 0
Sate tempe 8,5
Tempe 50 99,5 9,5 3,8
kecap
Kecap 10 6 1 0 0,6
Sayur bening Bayam 50 18,5 1,9 0,1 3,7
segar
Wortel 30 7,7 0,3 0,1 1,4
Jagung 20 21,6 0,7 0,3 5
kuning
Buah pepaya Pepaya 100 39 0,6 0,1 9,8
pipil
Asupan 1568,96 60,98 42,96 246,16
Kebutuhan 1556,91 58,38 43,25 233,54

DINAS KESEHATAN


Bela Rahmaliya 21 th
Diagnosis Medis : Anemia, hyperemesis gravidarum di awal kehamilan
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 78,1 kg TB : 157 cm IMT : - kg/m2 BB/U : %
BB sebelum LK : cm LILA : 34 cm TB/U : %
kehamilan: 75 kg
Kehamilan trimester II BB/TB : %
LLA/U : %
Biokimia :
Hb : 9,8 g/dl (rendah)
Klinik/Fisik :
Pasien mengeluh pusing, sering merasa mual dan muntah di awal kehamilan.
Pertambahan berat badan selama masa kehamilan masih kurang.
Tensi :
Nadi :
RR :
Suhu :
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Leher :
COR :
Pulmo :
Abdomen :
Gental :
Ekstremitas :
Riwayat Gizi
Telur
V
Kacang kedelai / tanah V
Gluten / gandum V
V
Pola Makan
- Kebiasaan makan besar hanya 1x sisanya makan roti
- Dalam sekali makan biasanya makan 1 centong nasi
- Lauk hewani kebanyakan dari ikan, tidak pernah makan daging merah
- Minum susu ibu hamil 1x sehari
- Makan buah dan sayur
Total Asupan
Protein Protein :
Lemak Lemak :
DIAGNOSIS GIZI
NI 5.1 Kekurangan mineral intake (Fe) disebabkan oleh pola makan yang salah
serta kurangnya pengetahuan mengenai hal yang berkaitan dengan masalah gizi,
serta kurangnya konsumsi makan makanan sumber Fe ditandai dengan kadar Hb
yang rendah yaitu 9,8 g/dl
NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan pola makan
salah ditandai dengan kadar kadar Hb yang rendah yaitu 9,8 g/dl
INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi:
REE = 655,1 + 9,56W(BBI) + 1,85H – 4,68A
= 655,1 + 9,56 (59 kg) + 1,85 (157 cm) – 4,68 (21 th)
= 655,1 + 564,04 + 290,45 – 98,28
= 1.411,31 kkal
TEE = REE x F. aktivitas x F. stress + 300 kkal (Trimester II)
= 1.411,31 kkal x 1,2 x 1,2 + 300 kkal
= 2.032,28 kkal + 300 kkal
= 2.332,28 kkal
Kebutuhan protein, lemak dan karbohidrat

Protein = 20% x 2.332,28 kkal: 4 = 116,61 gr
Lemak = 20% x 2.332,28 kkal: 9 = 51,83 gr
Karbohidrat = 60% x 2.332,28 kkal: 4 = 349,84 gr
Prinsip/syarat diet:
- Energi diberikan sesuai kebutuhan dan trimester kehamilan. Energi diberikan
2.332,28 kkal
- Protein diberikan tinggi, yaitu 20% dari kebutuhan energi total yaitu 116,61 gr
- Lemak diberikan 20% dari kebutuhan energi total yaitu 51,83 gr
- Karbohidrat diberikan 60% dari kebutuhan energi total yaitu 349,84 gr
- Vitamin dan mineral diberikan cukup sesuai kebutuhan.
- Makanan diberikan dalam bentuk kering, mudah dicerna, tidak merangsang
saluran cerna, diberikan dalam porsi kecil tetapi sering.
- Cairan diberikan sesuai dengan kondisi pasien, sekitar 7-10 gelas/hari. Upayakan
pemberian cairan atau minum tidak bersamaan dengan pemberian makanan utama,
agar menghindari efek mual.
- Secara bertahap, makanan ditingkatkan pemberiannya dalam porsi dan nilai gizi
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien.
- Pemberian makan dengan porsi kecil dan frekuensi sering, terutama diberikan
berupa snack. Hindari kondisi sangat lapar agar tidak menimbulkan rasa mual.
- Pemberian makanan yang kering akan lebih baik karena dapat ditoleransi oleh
pasien, seperti biscuit, roti panggang, sereal, terutama diberikan pagi hari.
- Hindari makanan yang mengandung lemak tinggi dan makanan yang terlalu
berbumbu tajam.
Bentuk makanan disesuaikan keadaan

- Memberikan makanan secara bertahap sesuai kemampuan dan sesuai diet pasien
untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien.
- Memberikan edukasi dan konseling gizi mengenai diet untuk penyakit
dislipidemia
- Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk menangani penyakit pasien.
Preskripsi Diet (NP.1.1):

- Energi : 2332,28 kkal
- Protein : 116,61 gr
- Lemak : 51,83 gr
- Karbohidrat : 349,84 gr
- Lain-lain:
- B6 : 1,9 mg
- B1 : 1,4 mg
- Kalsium : 1200 mg
- Asam folat : 600 mcg
- Zat besi : 18 mg
Pemberian Makanan dan/atau zat gizi: (ND)

 Pemberian makanan/ snack : 3x makanan utama dan 3x selingan
 Jenis Diet : Tinggi Energi Tinggi Protein
 Bentuk makanan : Lunak
 Cara/rute pemberian : Secara oral
 Frekuensi pemberian : 3x makanan utama dan 3x selingan


- Peningkatan kadar Hb dalam darah hingga mencapai standar minimal 11 g/dL

- Peningkatan frekuensi makan menjadi 3-4x makan besar dalam sehari
Pelaksana Gizi
(Adinda Hawwa Luthfia)
Waktu Nama masakan Nama berat energy protein fat (g) KH (g)
bahan (gr) (kca (g)
Sarapan Nasi tim Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
Daging
Bola semur ayam 40 114 12,8 7,6 0
ayam
Kecap 10 6 1 0 0,6
Terik tahu Tahu 100 76 10,1 4,8 1,9
Santan 20 70,8 0,7 6,7 3
Ca sayur Wortel 30 7,7 0,3 0,1 1,4
Brokolli 30 7 0,9 0,1 0,6
Buncis 30 10,5 0,6 0,1 2,4
Minyak
kelapa 2,5
sawit 21,6 0 2,5 0
Pisang
Buah pisang 50 46 0,5 0,3 11,7
ambon
Bubur kacang Kacang
Snack 20 23,2 1,5 0,1 4,2
hijau hijau
Santan 20 70,8 0,7 6,7 3
Gula
15 55,4 0,1 0 14,1
aren
Makan
Nasi tim Beras 75 270,7 5 0,5 59,6
siang
Bistik hati sapi Hati sapi 35 56,4 9,5 1,7 1,2
Kecap 10 6 1 0 0,6
Gadon tempe Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
Wortel 20 5,2 0,2 0 1
Telur
20 31 2,5 2,1 0,2
ayam
labu
Tumis labu siam 100 20,1 0,9 0,3 4,3
siam
minyak
kelapa 2,5
sawit 21,6 0 2,5 0
Buah pepaya Pepaya 110 42,9 0,7 0,1 10,8
Roti
Snack Roti bakar 70 191,7 6,2 2,1 36,3
tawar
Selai
Strawber 10
ry 26,8 0 0 6,5
Pudding labu agar-
2 0 0 0 0
kuning agar
Susu
100 66 4,2 3,9 4,8
sapi
Gula
20 77,4 0 0 20
pasir
Labu
50 19,5 0,4 0,3 4,4
kuning
Makan
Nasi tim Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8
malam
Ikan
Pepes ikan mujair mujair 50
segar 41,9 9,1 0,3 0
Tumis tahu sayur Tahu 100 76 10,1 4,8 1,9
Tauge 30 18,3 2 1 1,4
Brokoli 50 11,6 1,6 0,1 0,9
Minyak
kelapa 2,5
sawit 21,6 0 2,5 0
Buah mangga Mangga 90 58,5 0,4 0,3 15,3
Snack Crackers Crackers 30 112,9 3,1 1 22,5
Susu
Susu 20 92,4 4,6 3,6 10,8
promil
Asupan 2237,8 106,8 60,5 333,5
2332,2
Kebutuhan
8 116,61 51,83 349,84
116,7
%
95,95 91,58 3 95,33
DINAS KESEHATAN


Nurul Rijkiyah Abdul Munif 32 th
Diagnosis Medis :
G3P2A0
Hamil 25 minggu 2 hari
Kek
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 52,6 kg TB : 155 cm IMT : 21,9 BB/U : %
Kg/m2
LK : cm LILA : 23 TB/U : %
cm
BB/TB : %
LLA/U : %
Biokimia :
Klinik/Fisik :
Tensi : 116/69
Nadi : 89
RR : 20
Suhu : 36,6
Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal
Leher :db
COR :
Pulmo : pembesaran sesuai umur kehamilan
Abdomen :
Gental :
Ekstremitas :
Riwayat Gizi
Telur v
Gluten / gandum
Pola Makan
setiap hari minum susu hamil
makan 3x sehari
nasi 2 ctg, sayur gelandir 1 ctg, 1 ptg tempe
buah paling sering pisang dan jeruk
Total Asupan
Protein Protein :
Lemak Lemak :
DIAGNOSIS GIZI
NI. 1.4
Inadekuat oral intake berkaitan dengan penurunan nafsu makan ditandai Kurang energi kronis
lila <23,5 cm
INTERVENSI GIZI
Perhitungan keb gizi :

BBI pra hamil
= (TB-100)-10% (TB-100)
= 55-10% x 55
= 49,5 kg (aktivitas sedang)
Perhitungan energi :
= BBI x Keb sesuai target bb
= 49,5x30
= 1.485 kkal
Keb energi ibu hamil (apabila dengan kondisi kek ditambah 500 kkal)
= 1.485 + 500 kkal
= 1.985 kkal
Protein
= 20% x 1.985 : 4
= 99,25 gr
Lemak
= 25% x 1.985 : 9
= 55,13 gr
Kh
= 55% x 1.985 :4
= 272,93 gr
Syarat diet :
 Diet TKTP
Tujuan Intervensi Gizi: ditentukan dari problem diagnosis gizi

1. Mengurangi asupan lemak
2. Perubahan perilaku terkait perubahan pola makan
Prinsip:
1. Rendah lemak
2. Cukup energi, protein, karbohidrat

- Peningkatan berat badan sesuai umur kehamilan

- Peningkatan asupan makan sesuai dengan isi piringku dengan frekuensi makan 3-4 kali
sehari dengan 2 kali selingan
- Perubahan perilaku dan sikap dengan makan sesuai aturan dan juga rajin konsumsi tablet
TTD dan vitamin ibu hamil
- Terjadi kenaikan berat badan sehingga Lila lebih dari 23,5 cm
Pelaksana Gizi
(Hesti Dwi Rahmasari)
NAMA/NIM : Hesti Dwi Rahmasari/ P1337431219109 KASU : Ibu hamil

S
Berat Energi Protein Lemak KH
Waktu Hidangan Bahan Makanan
(gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
Nasi Nasi 150 175,7 3,3 0,3 38,6
fillet kakap
Kakap 50 41,9 9,1 0,3 0
panggang
Tahu 100 76 8,1 4,8 1,9
Tahu bacem
Makan kecap 10 6 1 0 0,6
Pagi Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
07.30 Brokoli 25 6,3 0,3 0,1 1,4
Sup sayur Jagung muda 25 14,8 0,4 0,2 3,5
Kapri 10 3,5 0,2 0 0,8
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
Melon Melon 150 57,4 0,9 0,3 12,4
Selingan 3,5 5,1 12,4
kue sus Kue sus 100 110,5
Pagi
10.00 Buah Semangka 30 9,6 0,2 0,1 2,2
Nasi nasi 150 175,7 3,3 0,3 38,6
Daging ayam 45 134,1 8,19 11,25

ayam suwir
balado
kecap 5 3 0,5 0 0,3
Makan Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
siang Tahu 100 76 8,1 4,8 1,9
Perkedel tahu
12.00 Telur 10 15,5 1,3 1,1 0,1
Buncis 50 17,4 0,9 0,2 4
Wortel 25 6,5 0,2 0,1 1,2
cah sayur
Jamur kuping 25 6,8 0,6 0,1 1,3
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0
buah mangga 50 32,5 0,3 0,2 8,5
Kacang hijau 20 23,2 1,5 0,1 4,2
Bubur Gula aren 20 73,8 0,1 0 18
Selingan
kacang hijau Gula pasir 5 19,3 0 0 5
Sore
Santan cair 20 21,2 0,2 2 0,9
15.00
Kue lumpur kue lumpur 50 145,5 1,8 5,1 22,05
Makan Nasi Nasi 150 175,7 3,3 0,3 38,6
Malam
Bola bola
19.00 Daging sapi 35 94,1 8,7 6,3 0
daging
Tepung terigu 10 36,4 1 0,1 7,6
Kecap 5 3 0,5 0 0,3

Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
rolade tempe Tempe 40 80,4 8,32 3,52 5,4
brokoli 60 15 0,6 0 3
tumis brokoli
wortel 40 10 0,4 0 2
Selingan
malam susu Susu ibu hamil 200 75 7 0 10
20.00
TOTAL ASUPAN 1831,4 83,41 56,67 241,15
KEBUTUHAN 1.985 99,25 55,13 272,93
% 92% 84% 102% 88%
DINAS KESEHATAN


Ana Wijayanti Saifudin 28 th 09172.02
Diagnosis Medis :
G2P1A0
Hamil 33 minggu
Hb 9,9 g/dl
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : 79 kg TB : 160 cm IMT : Kg/m2 BB/U : %
LK : cm LILA : 23 cm TB/U : %
BB/TB : %
LLA/U : %
Biokimia :
Hb 9,9 g/dl
Klinik/Fisik :
Tensi : 122/67
Nadi : 82
RR : 20
Suhu : 36,6
Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal
Leher : normal
COR : normal
Pulmo : pembesaran sesuai umur kehamilan
Abdomen : normal
Gental : normal
Riwayat Gizi
Telur V
Susu sapi & produk turunannya V
Kacang kedelai / tanah V
Gluten / gandum V
Pola Makan
makan 1x sehari
nasi 2 ctg, sayur gelandir 1 ctg, 1 ptg ayam
snack wafer dan buah jeruk
Total Asupan
Protein Protein :
Lemak Lemak :
DIAGNOSIS GIZI
Nc.2.2
INTERVENSI GIZI
BMR = (10x BB kg) + (6,25 x TB cm ) – ( 5 x umur) -161

= (10 x 79) + (6,25 x 160 ) - ( 5 x 28 ) - 161
= 790 + 1.000 – 140 - 161
= 1.489 kkal
Energi total = BMR x FA x FS

= 1.489 x 1,1 x 1,4
= 2.293,06 kkal
Protein
= 20% x 2.293,06 : 4
= 114,65 gr
Lemak
= 25% x 2.293,06 : 9
= 63,69 gr
Kh
= 55% x 2.293,06 :4
= 315,29 gr
Syarat diet :
 Diet TKTP
Tujuan Intervensi Gizi:

- Memenuhi kebutuhan harian
- Mencegah penurunan berat badan atau meningkatkan berat badan berlebih
- Meningkatkan kadar Hb dengan pemberian makanan sumber Fe
Prinsip:
Tinggi Energi
Tinggi Protein
Cukup karbohidrat

- Peningkatan berat badan sesuai umur kehamilan
- Peningkatan asupan makan sesuai dengan isi piringku dengan frekuensi makan 3-4 kali
sehari dengan 2 kali selingan
- Perubahan perilaku dan sikap dengan makan sesuai aturan dan juga rajin konsumsi tablet
TTD dan vitamin ibu hamil
- Perubahan nilai lab terkait gizi , perubahan nilai hemoglobin
Pelaksana Gizi
(Hesti Dwi Rahmasari)
NAMA/NIM : Hesti Dwi Rahmasari/ P1337431219109 KASU : Ibu hamil

S
WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK KH

MAKANAN (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram)
Nasi Beras 75 270,7 5 0,5 59,6
Makan
pagi Scramble egg Telur Ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6

Mentega 2,5 17,8 0 2 0
07.00
Tahu goreng Tahu 100 76 8,1 4,8 1,9

Minyak 5 43,1 0 5 0
Tumis buncis Buncis 100 34,9 1,9 0,3 7,9
Selingan Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8

Arem-arem
pagi Putih telur 32,5 16,2 3,4 0 0,3
10.00 Daging ayam
25 71,2 6,7 4,7 0
cincang (tanpa kulit)
Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9
Jus buah Jambu biji 100 49 0,9 0,3 11,9
Gula 13 50,3 0 0 13
Nasi Beras 75 270,7 5 0,5 59,6
Makan Udang asam Udang (sedang) 35 27,7 5,8 0,3 0

siang manis
12.00
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0

Tempe
Tempe 50 99,5 9,5 3,8 8,5
bacem

Bening Bayam 80 29,6 3 0,2 5,8
bayam
Wortel 20 5,2 0,2 0 1
Buah potong Melon 190 72,7 1,1 0,4 15,7
Selingan Smooties Pisang ambon 25 46 0,5 0,3 11,7

Sore
15.00 Mangga 45 29,3 0,2 0,1 7,7

Susu 50 33 1,6 2 2,4
Makan Nasi Beras 75 270,7 5 0,5 59,6
malam Bola bola daging sapi 45 122,85 7,88 9,9 0
19.00 daging
telur 10 15,4 1,24 1,08 0,07
terigu 15 49,95 1,35 0,15 11,58
Pepes tahu tahu 50 40 5,45 2,35 0,4

telur 10 15,4 1,24 1,08 0,07
tumis sawi sawi 100 28 2,3 0,3 4
minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
buah jeruk Jeruk manis 100 45 0,9 0,2 11,2
Asupan 2169,9 91,96 53,76 335,22
Kebutuhan 2293,06 114,65 63,69 315,29
% 94% 80% 84% 106%

PAGT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAGT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

MONITORING DAN EVALUASI

Nasi tim Beras 40 120 4,2 0,85 38,55

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)

MONITORING DAN EVALUASI

(Prayudya Budi Santoso)

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Tensi : 110/70 mmHg

Perhitungan Kebutuhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target

BAHAN BERA ENERG PROTEI LEMA KH

Pagi Nasi Beras 50 180,4 3,3 0,3 39,8

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Tensi : 109/73 mmHg

Perhitungan Kebutuhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Waktu Metode Target

NAMA/NIM : Futwi Isnaini KASUS : Ibu hamil

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

BEE = 655 + 9,6 (BB) + 1,8 (TB) – 4,7 (U)

- Meningkatkan asupan oral minimal 80% dari kebutuhan

MONITORING DAN EVALUASI

Menu Bahan Makanan Berat energy protein Lemak carbohydr. Fe

Sum for this meal: 411,4 22,8 13,7 51,4 8,2

Sum for this meal: 148,4 3,5 3,4 24,1 0,5

Sum for this meal: 505,4 19,7 13,5 69,2 2,2

Sum for this meal: 142 4,3 2,2 26,3 0,3

Sum for this meal: 422,6 28,4 17 35,3 10,9

Sum for this meal: 120,5 6,7 2,7 17,3 0

Sum: 1870,7 92,1 53,2 240,9 22,1

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Nama Felysa Inez Pratiwi

NB-1.6 Ketidakpatuhan terhadap Rekomendasi Terkait Nutrisi berkaitan dengan

Total 1089,8 41,6 30,6 142,9

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Alergi makanan : Ya Tidak

MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan asupan makan

Perkembangan diagnosis gizi

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

NI.2.1.Inadequate oral intake berkaitan dengan kuangnya pengetahuan mengenai

MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan asupan makan

Perkembangan diagnosis gizi

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Desa Tlogorejo Kecamatan Telp: (024) 76583338 Kode Pos:59566

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

Diagnosis Medis : hiperkolesterolemia, belum mens selama 2 bulan

Tensi : 114/75 (normal)

Keb zat gizi lain/hari :

Preskripsi Diet (NP.1.1):

Pemberian Makanan dan/atau zat gizi: (ND)

MONITORING DAN EVALUASI