Formulir Metode FOOD WEIGHING

Nama Responden/kode : Wachid Ludiro

Alamat : Beteng, RT 23/ RW 10, Menoreh, Salaman
Jenis kelamin/Umur/BB/TB : Laki-laki/ 47 th/ 53 kg/ 163 cm
Status Kesehatan/kondisi umum : Sehat
Tgl kunjungan : 16 Agustus 2021
Enumerator : Adinda Hawwa Luthfia

Waktu Nama Masakan Berat Sisa Jumlah Jenis Bahan Berat Mentah Berat Bersih
makan /Makanan Masaka Makana yang Makanan Bahan Bahan
n/maka n dimakan Makanan (g) Makanan
nan (g) (g) (g) Yang
Dikonsumsi
(g)
Pagi Nasi 160 gr - 160 gr Beras 0,4 x 160 = 64 64 gr
08.00 gr

Ayam goreng 76 gr 22 gr 54 gr Daging ayam 1,6 x 76 = 1,6 x 54 = 86,4

121,6 gr gr
Minyak 3,3 x 76/100 = 3,3 x 54/100 =
2,508 gr 1,78 gr

Abon sapi 10 gr - 10 gr Abon sapi 1 x 10 = 10 gr 10 gr

Kering tempe
22 gr - 22 gr Tempe 1 x 22 = 22 gr 22 gr

Minyak 22,6 x 22/100 4,97 gr

= 4,97 gr

Snack Buah jeruk 290 gr 124 gr 166 gr Jeruk manis 1 x 290 gr = 1 x 166 = 166
Pagi 290 gr gr
10.00

Siang Nasi 188 gr - 188 gr Beras 0,4 x 188 = 75,2 gr

13.00 75,2 gr

Telur dadar
20 gr - 20 gr Telur ayam 0,9 x 20 = 18 18 gr
gr
Minyak 9 x 20 /100 = 1,8 gr
1,8 gr
 Ikan asin goreng 10 gr 2 gr 8 gr Ikan asin 1,1 x 10 = 11 1,1 x 8 = 8,8 gr
wader gr
Minyak 23 x 10/100 = 23 x 8,8/100 =
2,3 gr 2,024 gr

Tempe goreng 57 gr - 57 gr Tempe 1 x 57 = 57 gr 57 gr

Minyak 24 x 57/100 = 13,68 gr
13,68 gr

Sayur lodeh
142 gr - 142 gr Labu siam 1 x 39 = 39 gr 39 gr
Kcg panjang 0,9 x 15 = 13,5 13,5 gr
gr
Wortel 1,1 x 8 = 8,8 8,8 gr
gr
Santan cair 1 x 77 = 77 gr 77 gr

Snack Bolang-baling dan 48 gr - 48 gr Tepung terigu 1 x 48 = 48 gr 48 gr

Sore cakwe Minyak 5 gr 5 gr

Malam Nasi 150 gr - 150 gr Beras 0,4 x 150 = 60 60 gr

gr

Tahu bacem
81 gr - 81 gr Tahu 1 x 81 = 81 gr 81 gr
Kecap 1 x 10 = 10 gr 10 gr
Minyak 1,5 x 81/100 = 1,215 gr
1,215 gr

Sayur sop
256 gr - 256 gr Buncis 0,9 x 30 = 27 27 gr
 gr
Brokoli 1 x 46 = 46 gr 46 gr
Wortel 1,1 x 25 = 27,5 27,5 gr
gr

Catatan : Pencatatan data penimbangan dilakukan sebelum dimakan dan setelah dimakan

TABEL ANALISA ZAT GIZI

Nama Responden/kode : Wachid Ludiro

Alamat : Beteng, RT 23/ RW 10, Menoreh, Salaman
Jenis kelamin/Umur/BB/TB : Laki-laki/ 47 th/ 53 kg/ 163 cm
Status Kesehatan/kondisi umum : Sehat
Tgl kunjungan : 16 Agustus 2021
Enumerator : Adinda Hawwa Luthfia
 Berat
Bersih
Nama Jenis Bahan
Waktu Energi Protein Karbohidrat
Masakan Bahan Makanan Lemak (gr)
makan (kkal) (gr) (gr)
/Makanan Makanan Yang
Dikonsumsi
(g)
Pagi Nasi Beras 64 231 4,3 0,4 50,9
Ayam Daging
08.00 86,4 184,8 17,5 12,3 0
goreng ayam
    Minyak 1,78 15,3 0 1,8 0

  Abon sapi Abon sapi 10 31,5 5,5 0,9 0

Kering
  Tempe 22 43,8 4,2 1,7 3,7
tempe
    Minyak 4,97 42,8 0 5 0
      549,2 31,5 22,1 54,6
Snack Buah jeruk jeruk manis 166 78,2 1,5 0,2 19,6
      78,2 1,5 0,2 19,6
Siang Nasi Beras 75,2 271,4 5 0,5 59,8
Telur
13.00 Telur ayam 18 27,9 2,3 1,9 0,2
dadar
    Minyak 1,8 15,5 0 1,8 0
Ikan asin Ikan asin
  8,8 21,6 4,7 0,2 0
wader wader
    Minyak 2,024 17,4 0 2 0
Tempe
  Tempe 57 113,5 10,8 4,4 9,7
goreng
    Minyak 13,68 117,9 0 13,7 0
Sayur
  lodeh Labu siam 39 7,8 0,4 0,1 1,7

  Kcg
  13,5 4,7 0,3 0 1,1
panjang
    Wortel 8,8 2,3 0,1 0 0,4
 
  Santan cair 77 81,7 0,8 7,8 3,5

      681,7 24,4 32,4 76,4

Bolang-
baling dan tepung
Snack 48 174,7 4,9 0,5 36,6
cakwe terigu
    minyak 5 43,1 0 5 0
      217,8 4,9 5,5 36,6
Malam Nasi Beras 60 216,5 4 0,4 47,7
Tahu
  Tahu 81 61,6 6,6 3,9 1,5
bacem
    Kecap 10 6 1 0 0,6
    Minyak 1,215 10,5 0 1,2 0
  sayur sop Buncis 27 9,4 0,5 0,1 2,1
    Brokoli 46 10,7 1,5 0,1 0,9
    Wortel 27,5 7,1 0,3 0,1 1,3
      321,8 13,9 5,8 54,1
Total Asupan 1848,7 76,2 66 241,3
Kebutuhan 1674,96 62,81 46,53 251,24
% Kecukupan 110,37% 121,32% 141,84% 96,04%

Rumus Harris Benedict

BMR = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,78 x U)
= 66 + (13,7 x 53) + (5 x 163) – (6,78 x 47)
= 66 + 726,1 + 815 - 318,66
= 1288,43 kkal
Keb. energi = 1288,43 x 1,3
= 1674,96 kkal

Kebutuhan energi = 1674,96 kkal

Protein = 15% x 1674,96 kkal : 4 = 62,81 gr
Lemak = 25% x 1674,96 kkal : 9 = 46,53 gr
Karbohidrat = 60% x 1674,96 kkal : 4 = 251,24 gr

Kategori % Asupan menurut WNPG 2012

Persen Kategori
Asupan
<70% Defisit tingkat berat
70-79% Defisit tingkat sedang
80-89% Defisit tingkat ringan
90-119% Normal
120% Di atas angka
kebutuhan