1.FORM RKK - Konstruksi - Tim Dian

FORMAT PENILAIAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BALAI WILAYAH SUNGAI SUMATERA I
Satker :
PPK :
Nama Paket :
No dan Tanggal Kontrak :
Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

HASIL
PENILAIAN
NO KRETERIA PENILAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
1 Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
1.1. Terdapatnya identifikasi isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan konstruksi
1.2. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal minimal mencakup isu, dampak, kategori
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginandan harapan internal dan eksternal
1.3. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal ditandatangani oleh ahli teknik dan
penanggung jawab keselamatan konstruksi
2 Organisasi Pengelola SMKK
Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi

2.1 antara Pelaksanaan Konstruksi, kantor pusat dan pengelola SMKK
Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur Utama, Direktur HSE,
2.2 Pimpinan tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan atau Pmpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab terhadap

2.3
Keselamatan konstruksi
Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja yang menggambarkan hubungan kerja
2.4 antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa yang
sekurang-kurangya meliputi :
Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

1. dan Kantor Pusat Penyedia Jasa
2 Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa
Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

3
keselamatan konstruksi pada pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat
Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

4 masalah keselamatan konstruksi dan alternatif solusi pemecahan masalah
tersebut yang membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak
Penyedia Jasa di Kantor Pusat
2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditatanda tangani oleh Direktur Utama Penyedia
Jasa
B Komitmen Keselamatan Konstruksi
1 Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
1.1. Isi komitmen keselamatan kontsruksi sesuai dengan contoh
1.2. Komitmen ditandatangani oleh :
1. Wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang tidak ber -KSO)
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO)

1.3. Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam RKK
2 Terdapat Kebijakan Keselamatan Kontruksi
2.1. Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
Kebijakan Keselamatan Konstruksi dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh
1 Pengguna Jasa
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3 Tinjauan Pelaksanaan Komitmen
3.1. Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan perusahaan ke proyek
Jadwal kunjungan Pimpinan Perusahaan ke proyek dilakukan 3 bulan sekali selama
3.2. waktu pelaksanaan proyek
Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi ke Proyek minimal
3.3.
mencakup elemen, kegiatan PIC, dan bukan Pelaksanaan Kunjungan
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
A Indentifikasi Bahaya,Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
1 Jadwal pelaksanaan pekerjaan
1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan
Format jadwal pelaksanaan minimal meliputi uraian pekerjaan,bobot,dan waktu
1.2
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB
Format IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan,indentifikasi bahaya,jenis

bahaya,persyaratan pemenuhan peraturan,pengendalian awal,penilaian tingkat
2.1 risiko(kemungkinan,keparahan,nilai risiko,tingkat risiko),pengendalian Lampiran D
lanjutan,penilaian sisa risiko(kemungkinan keparahan,nilai risiko,tingkat
risiko),keterangan
2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan

IBPRP dibuat oleh Ahli K3/Ahli Keselamatan Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi dan
ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi.Penanggungjawab
2.3
Keselamatan Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
3 Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)*

*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko besar
AKK minimal meliputi tahapan pekerjaan,bahaya,risiko,penegendalian dan tanggung
3.1 jawab
AKK ditandatangani oleh Ahli K3/Keselamatan Konstruksi,Pengguna Jasa, ahli teknik
3.2
terkait,Penyedia Jasa
B Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
1 Sasaran Umum dan Program Umum
1.1 Terdapat Sasaran Umum dan Program Umum
1.2 Sasaran Umum paling sedikit mencakup :
a. Kinerja Keselamatan Konstruksi
● Severity Rate (SR) = 0
● Penilaian
KPI) = 85%
Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi(Construction Safety
b. Kinerja Kesehatan Kerja

● Tidak ada penyakit Akibat Kerja (PAK)
c Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
● Tidak ada pencemaran lingkungan
d Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan berhentinya pelaksanaan
● pekerjaan
1.3 Program Umum paling sedikit mencakup :

● Komunikasi induksi keselamatan konstruksi, pertemuan pagi hari, perte,uam
kelompok kerja
● Pelatihan / Sosialisasi
● Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)
● Peningkatan kesegaran jasmani
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
● AMDAL / UKL - UPL
● Tata Graha (housekeeping)
● Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
● Petugas Keamanan
● Koordinasi dengan pihak terkait
C. Sasaran Khusus dan Program Khusus
1.1 Terdapat Sasaran Khusus dan Program Khusus
1.2 Sasaran Khusus dan Program Khusus dibuat berdasarkan identifikasi bahaya,
penilaian resiko dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala prioritas
sedang dan tinggi
1.3 Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal meliputi sasaran khusus, program
khusus, jadwal pelaksanaan indikator pencapaian, dan tanggung jawab
D. Standar dan Peraturan Perundang-undangan

1.1. Terdapat Standar dan Peraturan Perundang-undangan
1.2 Formasi Standar dan Peraturan Perundang-undangan minimal memuat oengendalian
resiko, peraturan perundangan dan persyaratan lainnya, dan pasal sesuai dengan
pengendalian resiko
E. Dukungan Keselamatan Konstruksi
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.1. Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)pesawat angkut dan angkut
1.1.2. Terdapat bukti sertifikast kelaikan penilaian konstruksi lainnya yang digunakan pada
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
1.1.3. Terdapat daftar peralatan utama yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan
konstruksi minimal memuat jenis peralatan, Merk & Type, Kapasitas, Jumlah, Lokasi
dan Status kepemilikan
1.1.4.
Daftar peralatan utama di tandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
1.2. Material
1.2.1. Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
1.2.2. Terdapat daftar material impor yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi
1.2.3. Format daftar material impor minimal memuat jenis material, jumlah negara asal,
jadwal pengiriman barang
1.2.4.
Daftar material impor ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi pekerjaan Konstruksi
1.3. Biaya
Perhitungan Biaya SMKK mengacu pada Peraturan ini
1.4. Kompetensi
1.4.1. Terdapat daftar Personil yang ikut dalam Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
1.4.2. Format Daftar Personil minimum memuat Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetesi kerja dan pengalaman
1.4.3. Terdapat bukti sertifikat personel yang terdaftar
1.5. Kepedulian.
1.5.1. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan
Konstruksi
1.5.2. Prosedure dan/atau petunjuk ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstrusksi dan ahli teknik sesuai bidang
1.5.3. Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialiasasi SMKK
1.5.4. Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
1.5.5. Format Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Pelatihan, target Peserta, PIC, dan waktu pelaksanaan
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
Format Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi pada minimal memuat Jenis
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
1.6.1. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja :
● Induksi Keselamatan Konstruksi
● Pertemuan pagi hari
● Pertemuan kelompok kerja
● Rapat keselamatan konstruksi
● Penerapan informasi bahaya-bahaya
● Jadwal Program Komunikasi
1.6.2. Format Jadwal Program komunikasi, minimal memuat jenis komunikasi, PIC dan
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.7. Informasi Terdokumentasi
1.7.1. Terdapat prosedure dan/ataupetunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua
dokumen yang dimiliki
1.7.2. Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja di tandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
1. Perencanaan dan Pengendalilan Operasi
1.1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
1.1.1. Terdapat struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi Hubungan antara penanggung
1.1.2. jawab di Pengguna Jasa dan
Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab terhadap Penyedia Jasa
Keselamatan Konstruksi
1.1.3. Terdapat organisasi unit Keselamatan Konstruksi
1.1.4. Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab
1.2. Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat daftar material atau bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan
1.2.1.
Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK) yang ditanda tangani oleh Ahli teknik
1.2.2. terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
Terdapat Prosedure dan / atau petunjuk kerja tahapan pekerjaan konstruksi

1.2.3. ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja sistem permohonan zizin kerja
1.2.4. ditandatanganioleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
1.2.5. Izin kerja dilengkapi dengan :
a. Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
Prosedure dan / atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja yang
b. ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik yang dimaksudkan dalam Work
Methode Statement
Lembar periksa yang ditandatangani oleh petugas yang berwenang sesuai hasil
c.
inspeksi yang telah dilakukan
Terdapat formulir dan kerja untuk masing-masing pekerjaan yang ditandatangani
1.2.6. oleh unit Keselamatan Konstruksi
1.2.7. Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan kerja
Prosedure dan atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan ditanda tangani oleh ahli
1.2.8. teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja manajemen keselamatan lalu lintas
1.2.9. (traffic management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu
lintas.
Prosedure dan atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan ditanda tangani oleh
1.2.10. Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar / masuk
1.2.11. barang
Prosedure dan atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar / masuk barang
1.2.12.
ditanda tangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
1.2.13. Terdapat formulir izin keluar / masuk barang ditanda tangani oleh Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi.
1.3. Pengelolaan Keselamatan Kerja
1.3.1. Terdapat prosedur / petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat
berat) dan peralatan konstruksi lainnya.
Prosedure / petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan
1.3.2. peralatan konstruksi lainnya ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan
1.3.3. program kerja
Prosedure dan atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja ditandatangani oleh
1.3.4.
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
1.3.5.
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan konstruksi
Menyediakan hubungan
koordinasi antara sub penyedia
Terdapat uraian pengendalian sub penyedia jasa dan pemasok dalam mendukung
1.3.6. jasa / pemasok dengan
pelaksanaan kontrsk sesuai dengan kontrak yang telah disetujui
penyedia jasa dalam rangka
pengeolaan keselamatan kerja
Format uraian pengendalian minimal meliputi pengendalian sub kontraktor dan
1.3.7.
pengendalian pemasok
1.4. Pengelolaan Kesehatan Kerja
1.4.1.
Terdapat prosedure dan atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja paling
sedikit mencakup pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus,
pencegahan penyekit menular dan penyakit akibat kerja
1.4.2. Prosedure dan atau oetunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja ditandatangani oleh
ahli teknikterait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
1.5. Pengelolaan Lingkungan Kerja
1.5.1.
Terdapat prosedur dan atau petunujuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait
pencegahan pencemaran (terhadap air, tanah dan udara)
1.5.2. Terdapat prosedur dan atau petunujuk kerja pengelolaan lingkungan kerja
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan
1.5.3.
Pengukuran kondisi lingkungan sekurang-kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran,
Nilai Ambang Batas (NAB), peratran perundang-undangan dan periode pengukuran.
1.5.4. Prosedur dan atau petunujuk kerja pengelolaan Tata Graha (housekeeping) terkait
Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
Terdapat Prosedur dan atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (housekeeping)
1.5.6. Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja pengelolaan sampah / limbah ditand
tangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan konstruksi
2. Kesiapan & Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat.
2.1. Daftar Induk Prosedur dan atau Instruksi Kerja
2.1.1. Terdapat daftar induk prosedure dan atau instruksi kerja
2.1.2.
Daftar Induk prosedur dan atau instruksi kerja ditanda tangani oleh ahli teknik terkait
dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
2.1.3.
Prosedur dan atau petunjuk kerja sekurang-kurangnya memuat nomor Dokumen,
Daftar Dokumen (Prosedure Instruksi Kerja) dan Pihak yang mengesahkan.
2.2. Kesiap-siapan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

Sesuai dengan sifat dan
klasifikasi Pelaksanaan
2.2.1 Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja tanggap darurat
Pekerjaan Kontruksi yang
dikerjakan
2.2.2 Prosedur dan atau petunjuk kerja tanggap darurat ditandatangani oleh ahli teknik
terkait dan penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
2.2.3 Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan,
kejadian berbahaya,dan penyakit akibat kerja)
2.2.4 Prosedur dan atau petunjuk kerja Penyelidikan Insiden ditanda tangani oleh
Penanggung jawab keselamatan konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5. Pemantauan atau Inspeksi
5.1. Terdapat Prosedure dan atau petunjuk kerja inspeksi
5.2. Prosedur dan atau petunjuk kerja Penyelidikan Insiden ditanda tangani oleh ahli
teknik atau Penanggung jawab keselamatan konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
5.3. - Lingkup pekerjaan
Terdapat lembar periksa paling minimum mencakup lembar periksa ditandatangani oleh ahli teknik
terkait, penanggung jawab
● lingkup pekerjaan Keselamatan Konstruksi
● pesawat angkat & angkut alat berat (ditagging dan diisolasi) - Pesawat angkat & angkut
● Peralatan (alat berat) ditandatangani
oleh ahli teknik terkait,
● Bahan/material penanggung jawab
● Lingkungan Keselamatan Konstruksi oleh
- perkakas ditandatangani
● Kesehatan ahli teknik terkait, penanggung
● keamanan jawab Keselamatan Konstruksi
- Bahan/material
ditandatangani oleh ahli teknik
Keselamatan Konstruksi dan
disetujui oleh pengawas
lapangan
- Lingkungan (house keeping),
pencemaran hygiene
Satker :
PPK :
Nama Paket :

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja patroli keselamatan konstruksi.
5.5. Prosedur dan atau petunjuk kerja patroli keselamatan konstruksi ditandatangani
oleh ahli teknik terkait atau Penanggung jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.
5.2. Audit
5.2.1. Prosedur dan atau petunjuk kerja patroli keselamatan konstruksi ditandatangani
5.2.2. Terdapat Jadwal pelaksanaan
● Inspeksi
● patroli keselamatan konstruksi dan
● audit
5.2.3. Jadwal pelaksanaan minimal mencakup kegiatan, PC, dan jadwal dalam Satuan bulan
yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
5.3. Evaluasi
5.3.1. Terdapat hasil evaluasi laporan harian, mingguan, bulanan
5.3.2. Terdapat prosedur evaluasi pengujian dan kalibrasi
5.3.3. Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi minimal
mencakup Uraian, Skala Penilaian, Catatan, serta Saran dan Tindak Lanjut
5.4 Tinjauan Manajemen
5.4.1.
Terdapat prosedur dan atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
5.4.3. Risalah rapat tinjauan manajemen minimal mencakup Permasalahan, Rencana
Tindak Lanjut, Target Waktu, Status dan penanggung jawab
5.5. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
5.5.1. Terdapat format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada
kontrak tahun jamak
5.5.2.
Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi minimal
Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

PPK : Irigasi dan Rawa II
Nama Paket : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I. Pante Lhong (6.562 Ha) di Kabupaten Bireuen
No dan Tanggal Kontrak : PB.02.01/Bws1.6.2/721, tanggal 18 April 2022

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA

terkait

2.3

Penyedia Jasa

3

Jasa

1 Pengguna Jasa


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3.3.
1.2
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

risiko),keterangan

2.3
Konstruksi

3.1 jawab
3.2
● Penilaian
KPI) = 85%

● pekerjaan

kelompok kerja


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1.

Methode Statement
c.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11. barang
1.2.12.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.7.
1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.
Satker : SNVT Pembangunan Bendungan BWS Sumatera I

PPK : Bendungan II
Nama Paket : Pembangunan Bangunan Pengarah Rukoh di Kab. Pidie
No dan Tanggal Kontrak : PB. 0201 - Bws1.8.1/676, tanggal 6 September 2021

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan dan harapan internal dan eksternal

terkait

2.3

Penyedia Jasa

3

Jasa

1 Pengguna Jasa
HASIL
PENILAIAN
NO KRETERIA PENILAIAN TIDAK KETERANGAN
ADA ADA
3.2. Jadwal kunjungan Pimpinan Perusahaan ke proyek dilakukan 3 bulan sekali selama
waktu pelaksanaan proyek
3.3. Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi ke Proyek minimal
1.2 pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

risiko),keterangan

2.3 Keselamatan Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi

3.1
jawab
3.2 terkait,Penyedia Jasa
Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi(Construction Safety
● KPI) = 85%

● Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan berhentinya pelaksanaan

pekerjaan
● Komunikasi induksi keselamatan konstruksi, pertemuan pagi hari, pertemuan
kelompok kerja
HASIL
PENILAIAN
ADA ADA
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi
HASIL
PENILAIAN
ADA ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1. Pekerjaan Konstruksi
1.2.2. Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK) yang ditanda tangani oleh Ahli teknik
terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
1.2.3. Terdapat Prosedure dan / atau petunjuk kerja tahapan pekerjaan konstruksi
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
Methode Statement
c. inspeksi yang telah dilakukan

HASIL
PENILAIAN
ADA ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11.
barang
1.2.12. ditanda tangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Terdapat formulir izin keluar / masuk barang ditanda tangani oleh Penanggung
1.2.13.
Terdapat prosedur / petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat
1.3.1. berat) dan peralatan konstruksi lainnya.
1.3.3.
program kerja
1.3.4. Prosedure dan atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja ditandatangani oleh
1.3.5.
1.3.6. pelaksanaan kontrsk sesuai dengan kontrak yang telah disetujui jasa / pemasok dengan
1.3.7. pengendalian pemasok

1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.
HASIL
PENILAIAN
ADA ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene
HASIL
PENILAIAN
ADA ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.2.3.
Jadwal pelaksanaan minimal mencakup kegiatan, PC, dan jadwal dalam Satuan bulan
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.
Satker : SNVT PEMBANGUNAN BENDUNGAN SUMATERA I

PPK : Bendungan III
Nama Paket : Pembangunan Bendungan Rukoh Kab. Pidie Paket I (MYC)

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA

2.1
antara Pelaksanaan Konstruksi, kantor pusat dan pengelola SMKK
terkait

2.3 Keselamatan konstruksi

1.
dan Kantor Pusat Penyedia Jasa
Penyedia Jasa
3 Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait


Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditatanda tangani oleh Direktur Utama Penyedia
2.5
Jasa

1 Kebijakan Keselamatan Konstruksi dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh
Pengguna Jasa

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3.3.
1.2
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

risiko),keterangan

2.3
Konstruksi

3.1
jawab
3.2
● Penilaian
KPI) = 85%

●
pekerjaan
kelompok kerja

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1.

1.2.3.
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik

Methode Statement
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh petugas yang berwenang sesuai hasil

1.2.8.
teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11. barang
1.2.12.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.7.
1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.

PPK : Bendungan III
Nama Paket : Pembangunan Bendungan Rukoh Kab. Pidie Paket 2
No dan Tanggal Kontrak : PB.0201-Bws1.7.4/214 , tanggal 14 April 2022

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.1. Terdapatnya identifikasi isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan √
1.2. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal minimal mencakup isu, dampak, kategori √ hanya ada Daftar identifikasi
isu, jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginandan harapan internal dan eksternal isu internal dan eksternal
1.3. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal ditandatangani oleh ahli teknik dan √
2.1 Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi √
antara Pelaksanaan Konstruksi, kantor pusat dan pengelola SMKK Pimpinan UKK terpisah dengan
pimpinan tertinggi pekerjaan
konstruksi
2.2 Pimpinan tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan atau Pmpinan UKK, dan ahli teknik √
terkait

2.3 Keselamatan konstruksi √

1. dan Kantor Pusat Penyedia Jasa √
Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
2 √
Penyedia Jasa Perlu konfirmasi

3 √
Perlu konfirmasi

4 masalah keselamatan konstruksi dan alternatif solusi pemecahan masalah √
Perlu konfirmasi
2.5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia Jasa √

1. Wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang tidak ber -KSO) √
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO) √

1.3. Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam RKK √
1 √
Pengguna Jasa

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3.1. Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan perusahaan ke proyek √ Perlu konfirmasi
3.2. waktu pelaksanaan proyek √ Perlu konfirmasi

3.3. √ Perlu konfirmasi
1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan √ Perlu konfirmasi
1.2 √ Perlu konfirmasi
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

bahaya,persyaratan pemenuhan peraturan,pengendalian awal,penilaian tingkat Perlu disesuaian dengan
2.1 risiko(kemungkinan,keparahan,nilai risiko,tingkat risiko),pengendalian √ format pada Lampiran D
lanjutan,penilaian sisa risiko(kemungkinan keparahan,nilai risiko,tingkat Permen
risiko),keterangan
Perlu disesuaian dengan

2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan √ format pada Lampiran D
Permen

2.3 ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi.Penanggungjawab √ Perlu konfirmasi kesesuaian
Keselamatan Konstruksi dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Lampiran D
Konstruksi
1.1 Terdapat Sasaran Umum dan Program Umum √
● Severity Rate (SR) = 0 √
● Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi(Construction Safety √

KPI) = 85%
Perlu konfirmasi
● Tidak ada penyakit Akibat Kerja (PAK) √
● Tidak ada pencemaran lingkungan √
● √
pekerjaan
● Komunikasi induksi keselamatan konstruksi, pertemuan pagi hari, perte,uam √
kelompok kerja
● Pelatihan / Sosialisasi √
● Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala) √
● Peningkatan kesegaran jasmani √ Perlu konfirmasi

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA Perlu konfirmasi
● AMDAL / UKL - UPL √
● Tata Graha (housekeeping) √
● Pengolahan sampah dan limbah √
● Petugas Keamanan √
● Koordinasi dengan pihak terkait √
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1.

Methode Statement
c.

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11. barang
1.2.12.
1.3.4.
1.3.5.

1.3.6. pelaksanaan kontrsk sesuai dengan kontrak yang telah disetujui jasa / pemasok dengan
pengelolaan keselamatan kerja
1.3.7. Format uraian pengendalian minimal meliputi pengendalian sub kontraktor dan
1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
5.3. Lingkup pekerjaan
● Lingkungan -Keselamatan Konstruksi oleh
perkakas ditandatangani
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene

PPK : Bendungan III

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.
Satker : SATKER OPERASI DAN PEMELIHARAAN

PPK : Operasi dan Pemeliharaan III
Nama Paket : Remedial Bendungan Leubok
No dan Tanggal Kontrak : HK.02.03/02/Bws1.9.3/2022, Tanggal 25 Februari 2022

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.2. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal minimal mencakup isu, dampak, kategori √

2.1 antara Pelaksanaan Konstruksi, kantor pusat dan pengelola SMKK √
terkait

2.3 √

2 Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat √
Penyedia Jasa

3 √


1.1. Isi komitmen keselamatan konstruksi sesuai dengan contoh

1 Pengguna Jasa √


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3.1. Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan perusahaan ke proyek √
3.2. waktu pelaksanaan proyek √

3.3. √
1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan √
1.2 √
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

risiko),keterangan

Permen

2.3 ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi.Penanggungjawab √ Perlu konfirmasi Lampiran D
Konstruksi

● KPI) = 85% √

● √
pekerjaan
● Komunikasi induksi keselamatan konstruksi, pertemuan pagi hari, pertemuan √
kelompok kerja
● Peningkatan kesegaran jasmani √


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1.

Methode Statement
c.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11. barang
1.2.12.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.7.
1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.
Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR SUMATERA I

PPK : PPK Sungai dan Pantai II
Nama Paket : Pengaman Tebing Sungai Krueng Geuntet Kec. Lhoong Aceh Besar
No dan Tanggal Kontrak : PB.02.01/Bws1.7.1/1664, Tanggal 1 Juli 2022

HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.2. Daftar identifikasi isu internal dan eksternal minimal mencakup isu, dampak, kategori √

2.1 antara Pelaksanaan Konstruksi, kantor pusat dan pengelola SMKK √
terkait

2.3 √

2 Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat √
Penyedia Jasa

3 √


1.1. Isi komitmen keselamatan konstruksi sesuai dengan contoh

1 Pengguna Jasa √


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
3.1. Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan perusahaan ke proyek √
3.2. waktu pelaksanaan proyek √

3.3. √
1.1 Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan √
1.2 √
pelaksanaan
2 Terdapat IBPRB

risiko),keterangan

Permen

2.3 ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan konstruksi.Penanggungjawab √ Perlu konfirmasi Lampiran D
Konstruksi

● KPI) = 85% √

format ada, isi tidak ada
● √
pekerjaan
● Komunikasi induksi keselamatan konstruksi, pertemuan pagi hari, pertemuan √
kelompok kerja
● Peningkatan kesegaran jasmani √ format ada, isi tidak ada


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA format ada, isi tidak ada
sedang dan tinggi

pengendalian resiko
1. Sumber Daya
1.1. Peralatan
1.1.4.
1.2. Material
Konstruksi
1.2.4.
1.3. Biaya
1.4. Kompetensi
1.5. Kepedulian.
Konstruksi


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.6. Komunikasi
waktu pelaksanaan
Konstrusksi
1.2.1.

Methode Statement
c.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
lintas.
Konstruksi
1.2.11. barang
1.2.12.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.7.
1.4.1.
1.5.1.
1.5.3.


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
1.5.5.
2.1.2.
2.1.3.

dikerjakan
Konstruksi
- Bahan/material
lapangan
pencemaran hygiene


HASIL
PENILAIAN
ADA TIDAK
ADA
5.4.
5.2. Audit
● Inspeksi
● audit
5.3. Evaluasi
5.4.1.
kontrak tahun jamak
5.5.2.

1.FORM RKK - Konstruksi - Tim Dian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.FORM RKK - Konstruksi - Tim Dian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

BALAI WILAYAH SUNGAI SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi

Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab terhadap

Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO)

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Format IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan,indentifikasi bahaya,jenis

2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan

3 Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)*

b. Kinerja Kesehatan Kerja

1.3 Program Umum paling sedikit mencakup :

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

D. Standar dan Peraturan Perundang-undangan

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Terdapat Prosedure dan / atau petunjuk kerja tahapan pekerjaan konstruksi

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

2.2. Kesiap-siapan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi

Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab terhadap

Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO)

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Format IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan,indentifikasi bahaya,jenis

2.2 Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan

3 Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)*

b. Kinerja Kesehatan Kerja

1.3 Program Umum paling sedikit mencakup :

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

D. Standar dan Peraturan Perundang-undangan

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Terdapat Prosedure dan / atau petunjuk kerja tahapan pekerjaan konstruksi

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

2.2. Kesiap-siapan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

Satker : SNVT PELAKSANAAN JARINGAN PEMANFAATAN AIR SUMATERA I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Satker : SNVT Pembangunan Bendungan BWS Sumatera I

Tabel 2. Penilaian RKK Pekerja Konstruksi

Terdapat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi

Masing-masing jabatan dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung Jawab terhadap

Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi

Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait

2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan usaha yang ber-KSO)

Format IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan,indentifikasi bahaya,jenis