PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama,Telp 085820268145,Email: sungairadakpuskesmas@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NGADIONO, S.Kep, Ners

Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Radak
Bertindak dan untuk atas nama : Puskesmas Sungai Radak
Alamat : Jl. Poros Sungai Radak Dua, Desa Sungai
Radak Dua, Kec.Terentang, Kab.Kubu Raya
Telepon/Fax : 081522632630
Email : ngadiono.wagiman@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan tugas pimpinan Badan
Layanan Umum Daerah sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia dan sanggup untuk
melakukan pengendalian dan pengawasan kegiatan pengelolaan BLUD.
Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sungai Radak, 1 November 2022

Kepala Puskesmas Sungai Radak
Kabupaten Kubu Raya

NGADIONO, S.Kep, Ners

Nip. 197311181995011001