PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RADAK
Jl.Poros Utama,Telp 085820268145,Email: Puskesmasradak@gmail.com
TERENTANG
Kode Pos 78392

SURAT KETERANGAN IMUNISASI DASAR LENGKAP (IDL)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sungai Radak, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl Lahir :

Nama orang tua :

Alamat :

Benar yang namanya tersebut di atas telah mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) pada :
Tanggal :
Tempat Imunisasi :

Surat keterangan ini diberikan sebagai pengganti Sertifikat Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) yang
dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk masuk Sekolah Dasar (SD) / Madrasah Ibtida`iyah
(MI).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguah nya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Radak, 20..

Kepala Puskesmas Sungai Radak

PAIJO
NIP. 19640517 198803 1 013