FORMAT LAPORAN KB

KLINIK KHUSUS BERSALIN IBU BERTHA

Bulan Oct-22

NO TANGGAL NIK AKSEPTOR LAMA/BARU NAMA ASEpTOR UMUR NAMA SUAMI

1 10/4/2022 3575026604820007 baru septiani 40 andik

2 10/11/2022 3514194411850001 baru lailatul niswiyah 36 agus
3 10/14/2022 357503034601780008 baru luluk 44 husen
4 10/18/2022 3524134606850001 baru wiwin 33 yulianto
5 10/21/2022 3575034305840002 baru ria 35 sutrisno
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KKB IBU BERTHA

( Kusmiarni, Amd Keb )

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

MAT LAPORAN KB
US BERSALIN IBU BERTHA

ALAT USIA ANAK

ALAMAT JUMLAH ANAK KONTRASEPSI TERKECIL KET

tiara candi 1 c 34 3 cyklo 10

blandingan 6/2 2 cyklo 5
pcs 5 bd 5 2 cyklo 3
jl mt hariyono rt 01rw5 1 tricklo 2
wirogunan 3/9 2 cyklo 5
 FORMAT LAPORA
KLINIK KHUSUS BE
Bulan Oct-22

NO TANGGAL NAMA BAYI UMUR NAMA ORANGTUA NIK IBU

1 01/10/2022 by izzati 0 izzati/lutfi rohim

2 10/11/2022 by khoiriyah 0 khoiriyah/ santoso
3 10/19/2022 by asmaul 0 asmaul/samsul
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KEPALA kkb ibu bertha

( Kusmiarni, Amd Keb )

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

 FORMAT LAPORAN BAYI BARU LAHIR
KLINIK KHUSUS BERSALIN IBU BERTHA

APGAR
ALAMAT (RT,RW, KELURAHAN) TGL LAHIR BAYI UK JENIS KELAMIN ANAK KE BBL PB LIKA SCORE

gentong rt 01/06 10/1/2022 40 laki-laki 5 2700 49 30 8/9

doropayung 1/3 10/11/2022 40 perempuan 3 3000 48 32 8/9
sastrosurotoko 1/4 10/20/2022 41 laki-laki 1 3200 48 34 8/9
 SALEP
IMD VIT K IMUNISASI MATA KELAINAN

+ + + +
+ + + +
+ + + +

PASURUAN,
PELAKSANA

(……………………………….)
Bulan Oct-22

NO TANGGAL NAMA IBU BERSALIN NO HP IBU NIK UMUR NAMA SUAMI UMUR

1 01/10/2022 izzati 31 lutfi r 43

2 10/11/2022 khoiriyah 082139909176 32 santosa 40
3 10/19/2022 asmaul 08980186379 24 samsul arif 24
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KKB IBU BERTHA

( Kusmiarni, Amd Keb )

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

 FORMAT LAPORAN IBU BERSALIN
KKB IBU BERTHA

ALAMAT DOMISILI (RT, TUNGGAL

ALAMAT KTP (RT, RW, KEL) RW, KEL) PARA TP UK /GEMELI

gentong rt 01/06 5 40 TUNGGAL

doropayung 1/3 3 40 TUNGGAL
sastrosurotoko 1/4 1 40 TUNGGAL
 CARA VIT A
JENIS KELAMIN BB PB LIKA PERSALINAN BUFAS KETERANGAN

laki-laki 2700 49 30 NORMAL YA

perempuan 3000 48 32 NORMAL YA
laki-laki 3200 48 34 normal ya

PASURUAN,
PELAKSANA

(……………………………….)
 FORMAT LAPORAN IBU HAMIL
KKBIB IBU BERTHA
Bulan Oct-22

riway
berat gol_
tanggal_ jarak_ jarak_b kontr at_p
No. G..P..A.. no_kk NIK nama bumil _bada tinggi hpht dara
lahir tahun ulan asepsi enya
n h
kit

g3p2ab0 39 3575025411830003 endah hidayati 74 157 12 21/07/2022 kb

1bln

1
g1p0ab0 18 3513034106040003 dewi nur 42 156 05/07/2022

g2p1ab0 26 3575036504960006 tri a p 48 155 9/9/2022

3
g1p0ab 0 22 3575025303000001 martha ayu 61 149 08/06/2022

4
g2p0ab1x 25 3575034303980002 dini f 74 158 18/09/2022

5
gip0ab0 21 3575024402010001 wahyu tyas 49 158 21/05/2022

8
9
10
11
12
13
14

INAYATUL KHOIR Amd Keb

U HAMIL
HA

faskes_
buku no_jam faskes pendidik no_ko
alergi jaminan rujuka pekerjaan nama_suami nik_suami
kia inan _tk1 an hort
n

sma irt hadi prayitno

sma irt jefri r 3575021602970001

sma irt hamzah

sma irt wahyu

sma irt dini haque

sma irt yuda

BULAN :

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA
PELAYANAN LAHIR BAYI
 TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI
ALAMAT
HB 0 (<24 JM) BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3
 KET
POLIO 4 IPV MR

Pasuruan,
Mengetahui
Kepala PMB

( Kusmiarni, AMd.Keb )
LAPORAN BULANAN BADUTA
KLINIK KHUSUS BERSALIN IBU BERTHA
BULAN : AGUTUS 2022

NO TANGGAL PELAYANAN NAMA BADUTA NAMA ORANG TUA

1. 05/10/2022 jenaira retno/aditya

2. laily robiatul a/nuril
3 al fatih izzati/lutfi hidayat
2. nizam fitria/adam
2. ALMAHIRA NOVITA/UMAR
2. AYANA HILDA/RIDHO
2. 10/12/2022 QUEENZA SHELLY/ AKHMAD YANI
2. DARIAYATUL SOFAROTUL/HASANUDIN
2. BY KHOIRIYAH KHOIRIYAH/SANTOSO
2. ALESHA HILMI/VIRA
2. ZIDAN AL FATIH VIDIA/KOMARUDIN
2. YUANANDA DIAN R/ DIAN WAHYU
2. FANHAZ AZIZAH/BUDI
2. 10/19/2022 ATTARASKA ASOLICHA/KHOIRUL
2. DAVIN GALUH/PUTRO
2. FINARIL AZIZAH IVA MARDIANA/SUGENG
2. ARSYIL TANTI/ILHAM
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.
2.

BIDAN PENANGUNGJAWAB
INAYATUL KHOIR Amd Keb
 BERAT UMUR ALAMAT

5 2 wirogunan regency s 119

3 1mg tampung 3/1
2.7kg 5hr jl kyai sepuh gang 21
7.2kg 3bln jln ape; 1 d3-15
8.7KG 10BLN GADINGREJO 2/4
5BLN 8KG GSP BLOK F 14
4KG 2BLN KARYABAKTI 003/004
4KG 2BLN MANIKREJO
2.9KG 2HR DOROPAYUNG 1/3
5KG 3BLN KI HAJAR DEWANTARA RT 01 RW01 PURUTREJO
6.4KG 5BLN SEKAR ASRI A11 RT 5 RW 5
10KG 24 BLN GRIYA ASRI D3 RT03RW01 WIROGUNAN
6.5 KG 2BLN PURUT 1/6
4,6KG 29 HARI SEKARGADUNG 1/5
6KG 3BLN SEKR INDAH 2 X/3
6.9KG 8 BLN KRAPYAK 4/3
5.3KG 3BLN KALIURANG 3 TEMBOK

\
 VACSINASI MR LANJUTAN

dpthib 1 polio 2
bcg polio1
bcg polio1
dpthib 2 poli 3
MR
DPTHIB3 POLIO 4
DPTHIB 1 POLIO 2
DPTHIB1 POLIO2
BCG POLIO 1
DPTHIB 1 POLIO 2
IPV
BOSTER DPTHIB
DPTHIB 1POLIO 2
BCG POLIO 1
DPTHIB2 POLIO 3
DPTHIB 3 POLIO 4
DPTHIB 2 PILIO 3