TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

03-05-2021 3507134603330001 BA'ATUN

3507134101510004 SAUTIK
3507134207530002 DJUMANI
3507134305450001 YAMTI
04-05-2021 3471136800680001 BODRO IRANI
3507132403620001 SUNARDI
3507135500056572 SUMIATI
05-05-2021 3507132009490002 MUSLAN
3507136004910006 AGUS SETYANINGSIH
SITI KHOLIFATUR ROSIDAH
3507131102630001 SAPARI
3507132405510001 MOCH SAFI'I
06-05-2021 3507135107600001 SRI UTARI
07-05-2021 3507130209550002 SENIWAN
3507130101560025 WAGIMIN
08-05-2021 3507130810609999 DIDIK WIRANTO
3507130108530004 SIAMUN
10-05-2021 3507137006650001 ROCHANI
3507130108590023 SUBANDI
3507131107740000 SUPRIYADI
15-05-2021 WIDJIANTO
17-052021 3507130505690004 SARJUMPUT
3507132511740003 YAYAT SUDRAJAT
3515165809680004 SULISTIARI
18-05-2021 3507132401700001 SUTRISNO
3507131308550001 PAIDI
3507136108520001 SATEMI
19-05-2021 3507134101420135 MARYAM
3507132803600002 SUPARJO
20-05-2021 3507130602790004 AFAN SISWANTO
3507136305730003 SULISTIANI
3507134105680003 RUMANI
21-05-2021 3507130102620006 MUSTANAM
3507136207820008 RUPIATI
3507134505550005 SITI CHOTIDJAH
350713550255001 MESTI
22-05-2021 3507130308700007 JUARI
3507135208420001 ASRIKAH
24-05-2021 3507131010390001 SUKARNO
3507132005560002 MAT SALI
 3507136504720002 KARSITI
3507134807660005 KARSUTI
3507135703740002 SUMIATI
3507134107500004 SUTRISNI
25-05-2021 3507134105440001 WASRI
3507134809490001 SUMIATUN
3507135811560001 PI'ANAH
3507130108560007 SUWITO
3507134708650001 LILIK KUSNAWATI
3507136211690001 TATIK TRI WAHYUNI
27-05-2021 3507134311530004 SUNARSIH
3507134101350093 MISTRI
3507130905550002 SUTADJI
28-05-2021 3507130912880001 JAINUDDIN
3507132710730001 A HERU SUMARIYADIANTO
3507136306700003 HARTINI
29-05-2021 3507131312500002 SUGIANTORO
31-05-2021 3507135412580001 WATRI
3507136411680001 SUMARIYAH
3507134107590004 NASIKAH
3507134507590004 MASTOFAH
3507131905590001 MOCHAMAD MUNIR
3507135007480001 SAMINI
3507135101700001 WIWIK HARTININGSIH
6402065012670006 SULIATI

KETERANGAN CARTA

TINGKAT FAKTOR RESIKO <10%

10% to < 20%
20% to <30%
30% to <40%
>40%
 IDENTITAS PESERTA PUSK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
03-06-1933 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1951 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-07-1953 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
18-06-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-03-1962 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
15-05-1985 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
20-09-1949 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
20-04-1991 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
26-09-1974 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-02-1963 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
24-05-1951 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
11-07-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-09-1955 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1950 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
08-10-1961 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-08-1953 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
30-06-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1959 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
11-07-1974 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
29-10-1961 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-05-1969 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
25-11-1974 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
18-09-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-01-1970 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
13-08-1955 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-08-1952 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1942 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
28-03-1960 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
06-02-1979 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
23-05-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-05-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-02-1962 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
22-07-1982 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-05-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
15-02-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-08-1970 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
12-08-1942 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-10-1939 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
20-05-1956 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
25-04-1972 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-07-1966 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
17-03-1974 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-07-1950 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-05-1945 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
08-09-1949 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
18-11-1956 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-08-1956 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
07-08-1865 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
22-11-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-09-1953 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1935 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-05-1955 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
09-12-1988 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
27-11-1973 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
23-06-1970 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
13-12-1950 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
14-12-1958 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
24-11-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-07-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-07-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
19-05-1959 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
10-07-1948 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-01-1970 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-12-1967 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
NTITAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN

JL JATIREJOYOSO 1/1 DAWUHAN SD/SLTP

PENARUKAN 5/5 PENARUKAN TIDAK SEKOLAH
JL SIDOUTOMO 4/2 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL MOJOSARI 5/1 MOJOSARI TIDAK SEKOLAH
JUWANGEN 8/2 PURWOMARTANI SLTA
BALONG 3/2 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL MENTARAMAN 6/6 KEPANJEN SD/SLTP
JL BANUREJO 2/1 KEPANJEN SD/SLTP
JL SAWO 3/2 PANGGUNGREJO SLTA
JL ROJO BAWEAN 4/2 CURUNGREJO SLTA
TEGALSARI 5/4 TEGALSARI TIDAK SEKOLAH
JL KAWI 7/2 TALANGAGUNG SD/SLTP
JL KALINYAMAT 6/3 JENGGOLO SLTA
JL KRAMAT 4/3 PANGGUNGREJO TIDAK SEKOLAH
DSN SEMBUJO 3/1 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL PESANTREN 5/1 MOJOSARI SLTA
JL WELIRANG 3/2 KEPANJEN SD/SLTP
JL SIDOMULYO BARAT 4/3 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL WELIRANG 3/2 KEPANJEN SD/SLTP
JL WIJAYA KUSUMA 8/3 CEPOKOMULYO SLTA
JL SIDOTRISNO 21/3 GONDANGLEGI SLTA
JL PISANG CANDI 4/4 CURUNGREJO SD/SLTP
JL HM SUNAN 3/2 PENARUKAN SLTA
JL GARUDA 4/2 DILEM SLTA
MOJOSARI 2/1 MOJOSARI SLTA
JL NANGKA 5/3 JATIREJOYOSO SD/SLTP
TAMAN AYU 9/5 JATIREJOYOSO SLTA
JL JAMBU 4/3 ATIREJOYOSO SD/SLTP
JL BROMO 1/3 DILEM SARJANA
JL SIDOLUHUR 7/1 DILEM SLTA
MANGUNREJO 3/1 MANGUNREJO SD/SLTP
JL SUMBER REJEKI 22/6 MANGUNREJO SD/SLTP
JL BROMO 1/4 DILEM SLTA
KEDUNG 8/2 KEDUNGPEDARINGAN SD/SLTP
JL ADI UTOMO 3/2 ARDIREJO SLTA
BORO UTARA 6/2 CURUNGREJO SD/SLTP
JL ADI KURNIA 4/3 ARDIREJO SD/SLTP
JL DIPONEGORO 7/3 MANGUNREJO SD/SLTP
JL PENGGING 2/2 JENGGOLO SD/SLTP
JL ANGGREK 15/2 CEPOKOMULYO SD/SLTP
 TAMAN AYU 2/5 JATIREJOYOSO SD/SLTP
PERUMNAS II 25/5 TALANGAGUNG SD/SLTP
JL SUMBERSARI 1/4 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL PENGGING 2/2 JENGGOLO SD/SLTP
JL SIDOLUHUR 7/1 DILEM SD/SLTP
JL ADI SANTOSO 2/2 ARDIREJO SD/SLTP
DSN SEMBUJO 2/2 SUKORAHARJO SD/SLTP
JL HALAMAN 6/1 SENGGURUH SD/SLTP
JL SIDOLUHUR 7/1 DILEM TIDAK SEKOLAH
DSN NGADILANGKUNG 3/5 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL BANUREJO 1/1 KEPANJEN SD/SLTP
JL JENDRAL SUDIRMAN 2/1 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL ADI UTOMO 3/2 ARDIREJO SD/SLTP
JL TENUN 5/2 PANGGUNGREJO TIDAK SEKOLAH
JL CEPOKO 18/2 CEPOKOMULYO SARJANA
JL CEPOKO 18/2 CEPOKOMULYO SD/SLTP
JL SIDOUTOMO 4/2 NGADILANGKUNG SLTA
JL.TERATAI INDAH 9/1 CEPOKOMULYO SD/SLTP
JL PANGLIMA SUDIRMAN 4/1 NGADILANGKUNG DIPLOMA
MERGOSINGO 5/3 JATIREJOYOSO SD/SLTP
BORO SELATAN 3/1 CURUNGREJO SD/SLTP
JL REGULO 17/2 CEPOKOMULYO SLTA
JL SIDODADI BARAT 6/3 NGADILANGKUNG TIDAK SEKOLAH
JL SIDOMORO 2/2 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL RAYA SUKORAHARJO 2/2 KETAPANG SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

BELUM BEKERJA JANDA/DUDA

BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BURUH MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PNS MENIKAH
BURUH MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PENSIUNAN JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
 IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BURUH JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEGAWAI SWASTA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PENSIUNAN MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PNS JANDA/DUDA
PETANI JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

158 59 147.00 45.00

188 100 142.00 46.00
174 84 144.00 57.00
134 69 144.00 53.00
153 91 150.00 79.00
159 103 164.00 70.00
161 73 148.00 95.00
171 58 150.00 52.00
148 98 150.00 88.00
153 81 144.00 67.00
161 91 170.00 75.00
131 75 149.00 45.00
155 83 147.00 55.00
164 96 159.00 68.00
171 58 146.00 37.00
178 98 165.00 70.00
170 100 156.00 51.00
166 99 142.00 55.00
166 94 163.00 72.00
170 90 168.00 67.00
151 61 152.00 62.00
154 70 158.00 70.00
170 90 165.00 65.00
164 87 143.00 68.00
167 85 166.00 100.00
198 54 155.00 45.00
150 90 145.00 55.00
154 70 137.00 40.00
160 90 175.00 75.00
147 90 166.00 80.00
177 88 149.00 68.00
118 89 161.00 87.00
145 95 170.00 85.00
159 89 144.00 62.00
147 78 148.00 64.00
187 80 144.00 53.00
142 74 152.00 57.00
153 85 145.00 48.00
186 71 154.00 50.00
159 66 149.00 44.00
155 64 155.00 73.00
161 92 145.00 63.00
177 89 150.00 83.00
127 66 148.00 65.00
169 103 145.00 41.00
220 110 146.00 55.00
146 74 150.00 60.00
181 97 161.00 60.00
180 90 149.00 60.00
168 104 147.00 38.00
165 102 156.00 50.00
191 85 151.00 51.00
190 93 163.00 64.00
145 74 158.00 96.00
163 95 166.00 90.00
152 90 145.00 73.00
169 104 162.00 60.00
136 104 145.00 88.00
153 88 155.00 83.00
161 58 142.00 50.00
227 116 140.00 52.00
174 83 163.00 69.00
132 100 147.00 60.00
137 79 148.00 66.00
153 74 156.00 54.00
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
325 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
157 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
467 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
180 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
233 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
 HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
162 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
377 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
147 DIABETES MILITUS TIPE 2
296 DIABETES MILITUS TIPE 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CARTA
CAR RUJUK UBM KONDISI