Contoh Lembar Rujukan Posbindu PTM

PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG SELATAN I
Jl. Cumi - Cumi No. 08 RT 01 TanjungLaut Indah Telp/Fax (0548) 21114 KodePos 75322
BONTANG - KALIMANTAN TIMUR
LEMBAR RUJUKAN
NO. 01/ PTM / PKMBS1 / 02/ 2016
POSBINDU PTM : ________________

KELURAHAN : ___________________ KECAMATAN : BONTANG SELATAN
KABUPATEN/KOTAMADYA : BONTANG PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR
Yth.
Petugas Pengelola Program PTM
Puskesmas Bontang Selatan I
Di
Bersama ini kami sampaikan :
NAMA : _______________________________________________
UMUR : _______________________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________
Dengan,
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
1. Tekanan Darah < 140/90 mmHg
2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL
3. Asam Urat L : 3,5 - 7 mg/dL

P : 2,6 - 6 mg/dL
4. Cholesterol Total < 200
PENANGANAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN : __________________________

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan
sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan
berikutnya. Terima kasih.
Bontang,
Yang Merujuk,
Perawat Desa_______________
( )
FORM Number : 028.PKMBS1.PII.FRM.R00

DINAS KESEHATAN
LEMBAR RUJUKAN
NO. 01/ PTM / PKMBS1 / 02/ 2016
POSBINDU PTM : ________________

Yth.
Di
NAMA : _______________________________________________
UMUR : _______________________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________
Dengan,
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL

P : 2,6 - 6 mg/dL

Bontang,
Yang Merujuk,
Petugas Pelaksana Posbindu PTM
( )

DINAS KESEHATAN
LEMBAR RUJUKAN
NO. 01/ PTM / PKMBS1 / 02/ 2016
POSBINDU PTM : ________________

Yth.
Di
NAMA : _______________________________________________
UMUR : _______________________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________
Dengan,
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL

P : 2,6 - 6 mg/dL

Bontang,
Yang Merujuk,
( )

DINAS KESEHATAN
LEMBAR RUJUKAN
NO. 01/ PTM / PKMBS1 / 02/ 2016
POSBINDU PTM : ________________

Yth.
Di
NAMA : _______________________________________________
UMUR : _______________________________________________
JENIS KELAMIN : _______________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________
Dengan,
MASALAH KESEHATAN :
JENIS HASIL
NO. NILAI NORMAL

P : 2,6 - 6 mg/dL

Bontang,
Yang Merujuk,
( )


Contoh Lembar Rujukan Posbindu PTM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Lembar Rujukan Posbindu PTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BONTANG

POSBINDU PTM : ________________

2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL

3. Asam Urat L : 3,5 - 7 mg/dL

PENANGANAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN : __________________________

FORM Number : 028.PKMBS1.PII.FRM.R00

POSBINDU PTM : ________________

2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL

3. Asam Urat L : 3,5 - 7 mg/dL

PENANGANAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN : __________________________

FORM Number : 028.PKMBS1.PII.FRM.R00

POSBINDU PTM : ________________

2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL

3. Asam Urat L : 3,5 - 7 mg/dL

PENANGANAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN : __________________________

FORM Number : 028.PKMBS1.PII.FRM.R00

POSBINDU PTM : ________________

2. Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dL

3. Asam Urat L : 3,5 - 7 mg/dL

PENANGANAN YANG SUDAH DILAKSANAKAN : __________________________

FORM Number : 028.PKMBS1.PII.FRM.R00

Anda mungkin juga menyukai