Lampiran .

Lembar Penjelasan Kepada Pembeli

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Saya yang bernama … adalah mahasiswa ….. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang“…”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
Laporan Tugas Akhir di Program Studi DIII Farmasi ...Untuk keperluan tersebut saya mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya
mohon agar menjawab pertanyaan dalam wawancara dengan memberikan jawabab yang
bersifat jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan
ini sebagai tanda bukti kerelaan Bapak/Ibu menjadi Responden.

Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga bebas

mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Identitas pribadi Bapak/Ibu dan
semuainformasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
keperluan penelitian ini. Terimakasi atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
 Lampiran . Lembar Kesediaan Menjadi Responden

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Umur:

Alamat:

Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan penjelasan tentang penelitian
yang akan di lakukan oleh saudara .., Mahasiswa Program Studi D III Farmasi … dengan
judul “…”. Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak yang mungkin
terjadi dari penelitian yang akan di lakukan. Saya mengerti dan yakin bahwa penelitian ini akan
menghormati hak-hak saya dan menjaga kerahasian saya sebagai responden penelitian. Dengan
pertimbangan di atas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Purwokerto, 2021

Yang Membuat Pernyataan

 Lembar Observasi

A. Identitas Responden

Nama Responden :

No. Responden :

Jenis Kelamain :

Pekerjaan :

Umur :

Pendidikan :

B. Pertanyaan

No. Nam Indikas Dosi Cara Waktu Frekuensi Lama Gol. Obat
Resp a i s Pemberia Penggunaa Pemakaia Pemberia menurut
. Obat n n n n tingkat
keamanan
B B OW
T A
 TABEL LABEL HALAL OBAT BERDASARKAN GOLONGAN

OBAT BEBAS OBAT BEBAS TERBATAS OBAT WAJIB APOTEK

Antasida Doen Bodrex Extra Zoralin

Polysilane
Xepamol

Polysilane Bodrex (flu & batuk) Infalgin

Xepamol OBH Plus Tropical Anak Dramamine

Promag Paratusin Hufabethamin

Mylanta Demacolin PiroxicamSangobion Anakonidin Inerson salep

Termorex OBH combi Mediklin salep

Sanmol Neo Ultrasiline Omeprazole

Paracetamol Sanadryl Ekspektoran Voltadex

Bodrex Paramex Genoint 0,1% salep

Folavit Mixagrip Flu Dexaharsen

Diatabs Hot In DCL Pronicy

Vit.A.IPI Pim-Tra-Kol Betametasone salep

Biolysin Komix kids Mycoral

Bodrexin OBH combi anak Grazeo

Vitalong C Bodrexin (flu & batuk) Danasone

PK (potassium permanganate) Antimo Licodexon

Samco Vitamin Remco Cough Dexteem plus

Hufagripp Hijau Solinfec

Intunal-F Ibuprofen

Siladex DMP Oviskin-N

Wood’s Molacort

Dulcolax Renadinac

Emkanadryl Novadex

Pimacolin Neuralgin

Triaminic batuk-pilek Cataflam

Intunal Erlamycetin tetes telinga

Ultraflu Pi Kang Shuang Krim

Formula 44 vicks Bevalex salep

Coparcetin

CTM