Nomor RM : ……………….……….

MR Number
Tanggal Pendaftaran : / /
Admission Date
Jam / Time :
Petugas / Officer :
PENDAFTARAN RAWAT INAP Ruang Rawat :
ADMISION DETAILS Ward
DATA UMUM PASIEN / PATIENT DETAILS

Pernah dirawat di RS sebelumnya :  Tidak/No  Ya , Rawat di ……………………………………

Have You Stayed in Any Hospital Hospital name : ……………………………..
Dikirim / rujuk dari :
Referal from

Nama Pasien : ..............................................................................................

Sure Name
Nama Keluarga / Marga : ...............................................................................................
Given Name
Jenis Kelamin :  Laki / Male  Perempuan / Female
Sex
Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Country / Date of Birth
Agama :  Islam  Kristen Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Lain-lain
Religion
Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................................................
Residential Address
Alamat KTP : Jl..........................................................No :.............RT/RW : .................
Kelurahan / Kecamatan :........................................................................
Kota / Kode Pos : ..................................................................................
Telpon / HP : ..........................................................................................
Suku / Bangsa/Nation : ...................................Pekerjaan/Job : .............................................

Pendidikan :  Tidak Sekolah  Belum Sekolah  TK  SD  SLTP  SLTA

Education  Akademi  SI  S2

Pekerjaan :  Pelajar/ Mahasiswa  Wiraswasta  PNS  Pensiunan  Pegawai Swasta

Occupation  Tidak Bekerja  Profesional

Status Perkawinan :  Belum Kawin/Not Married  Kawin/Married  Janda/ Widow  Duda

Marital Status

Bahasa yang Digunakan : ....................................... Perlu Penerjemah :  Tidak/No  Ya/Yes

Preferred Language Do you require an Interpreter

Apakah memerlukan pelayanan / bimbingan rohani selama dirawat :  Tidak / No  Ya / Yes

Does it require pastoral care

Apakah selama dirawat ada keinginan untuk tidak dikunjungi oleh orang tertentu : Tidak / No  Ya /Yes
Is being treated for any desire not to be visited by a particular person

Page 1 OF 3 RM.3.1.R..01
PENANGGUNG JAWAB / NEXT OF KIN
Nama : ..............................................................................................
Sure Name
Nama Keluarga / Marga : ...............................................................................................
Given Name
Jenis Kelamin :  Laki / Male  Perempuan / Female
Sex
Hubungan dengan Pasien :  Orang Tua  Anak  Suami / Istri  Keluarga  Teman  Lain-lain
Relationship to Patient Parents Children Husband/Wife Family Friend Other

Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................................................

Residential Address

Alamat KTP : Jl..........................................................No :.............RT/RW : .................

Kelurahan / Kecamatan :........................................................................
Kota / Kode Pos : ..................................................................................
Telpon / HP : ..........................................................................................

Pendidikan :  Tidak Sekolah  Belum Sekolah  TK  SD  SLTP  SLTA

Education  Akademi  SI  S2

Pekerjaan :  Pelajar/ Mahasiswa  Wiraswasta  PNS  Pensiunan  Pegawai Swasta

Occupation  Tidak Bekerja  Profesional

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN FUNGSIONAL / SOCIAL, ECONOMIC AND FUNCTIONAL

Cara Pembayaran :  Tunai /Cash  Askes Komersiel  Askes Sosial  Jamsostek
Payment  Tidak Mampu DKI /Gakin  Jamkesmas  Jampersal  Jampeltas
 Jamkesda  Asuransi /Insurance  Jaminan Kantor  Fasilitas Karyawan
 Referensi :....................................
Tinggal dengan siapa :  Orang Tua/ Parents  Suami /Istri (Husband /wife)  Sendiri/ Alone
Live With  Lain Lain/ Other : ..................................

Penggunakan alat bantu diri :  Tidak / No  Alat bantu Dengar/ Hearing Aid  Kacamata/ Kontak lens
General Aids/Protheses  Kawat Gigi/ Wire Teeth  Implant

DATA KESEHATAN PASIEN / PATIENT HEALTH INFORMATION

Berat badan :................kg Tinggi badan : ................cm Golongan Darah :................
Weight Height Blood Group

Riwayat Penyakit Dahulu :  Diabetus Melitus  Hepatitis  Stroke  Ginjal  Hipertensi  TBC
Health History  jantung  Keganasan  Lain-lain sebutkan : ............................

Riwayat operasi : ...........................................................................................................

History of Operation
Obat yang saat ini digunakan : .............................................................................................................
Drugs taken at this time

Apakah Ada terapi komplementari :  Jamu/Herbal  Acupuncture  Pijat / Message  Lain lain/Other
Complementary Therapies Used

Page 2 OF 3 RM.3.1.R..01
Riwayat Alergi Obat / Makanan :  Tidak Ada / No  Ada / Yes, sebutkan........................................
Do You have any allergies Mentioned

Apakah ada kebiasaan :  Merokok / Smoke :  Tidak /No  Ya/Yes ,.......batang / hari (Piece/day)
Lifestyle  Alkohol / Drink Alcohol :  Tidak/No  Ya/Yes ,.......gelas / hari (glass/day)
 Obat Tidur / Narkoba/Recreational drug :  Tidak/No  Ya/Yes
 Olah Raga / Sport :  Tidak/ No  Ya / Yes

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN / MATERNITY & DELIVERY DETAILS

Apakah dalam keadaan hamil :  Tidak/No  Ya/Yes , Perkiraan Kelahiran : ...........................
Are You Pregnant Estimated Date of Delivery
Apakah sedang menyusui :  Tidak/No  Ya/Yes
Are You Breast Feeding
Riwayat Kelahiran :  Spontan  Operasi  Cukup Bulan  kurang Bulan
History of Delivery

Berat Badan lahir :................cm Panjang Badan....................cm

Weight Hight

RIWAYAT IMUNISASI / HISTORY OF IMMUNIZATION

 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV Varicela  Typoid
 Rotavirus  HIB  MMR  Influenza  Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zooster
 Meningitis  Yellow Fever  Ca Cervix  Hepatits A  Hepatitis B Dewasa  Polio Dewasa

RIWAYAT PSIKOLOGIS / HISTORY OF PSYCHOLOGY

 Tidak Semangat  Rasa Tertekan  Depresi  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara
Not the Spirit Feel Oppressed Depression Insomnia Fatigue Dificult to talk
 Kurang nafsu makan  Sulit konsentrasi  Menggunakan Obat Penenang  Merasa Bersalah
No Appetite for food Dificulty Concentrating Drug Abuse Guilty Feeling

HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI / BARRIER FOR EDUCATION

 Tidak ada  Ada gangguan penglihatan  Ada gangguan pendengaran
Nothing Impaired vision hearing loss
 Belum Melek Huruf  Ada gangguan emosi  Ada gangguan Fisik
Un Literacy Emotional Disturbance Physical Impairment
 Ada gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
Cognitive Impairment Limitation of Motivation
 Ada keterbatasan dalam hal Budaya / Spiritual /Agama  Ada Keterbatasan dalam Berbahasa
Diference of Cultural,Religious and Spirit Limitation of Language

Data ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada yang disembunyikan atau paksaan dari pihak manapun,
karena Saya paham dan mengerti bahwa data tersebut diperlukan dalam proses perawatan Saya
I make with this data actually no hidden or coercion of any party, because I acknowledge and understand that the data required in the
care

Jakarta, ……………Pk………….

( Tanda Tangan Pasien/Wali)

Signature Patient

Page 3 OF 3 RM.3.1.R..01