ASOSIASI TEKNISI REFRIGERASI DAN TATA UDARA

( ASISI )
SEKRETARIAT DPP :
Jln. Lapangan Tembak Blok B. No. 18 - Cibubur - Jakarta Timur – Telp. : 8711946 - 47
SEKRETARIAT DPD MALUKU UTARA :
Jalan Ais Nasution Nomor 144 RT. 008 RW. 04 ( Depan SMPN 1 ) – Kel. Tanah Raja
Kec. Kota Ternate Tengah – Kota Ternate – Prov. Maluku Utara – Kode Pos 97722
Telepon : 0811 115 127 – Email : asisidpdmalut18@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS ASISI DPD MALUKU UTARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................., ...... - ...... - ...................
Alamat : ............................................................................................................................
..................................... – KOTA / KABUPATEN ............................................
Pekerjaan : Teknisi
Lingkup Pekerjaan : Teknik Pendingin dan Tata Udara ( TPTU
) Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Saya secara sadar dan tanggung jawab sanggup melaksanakan kewajiban sebagai Pengurus di
Struktural Organisasi ASISI DPD Maluku Utara berdasar Tugas Pokok dan Fungsi ( Tupoksi )
yang diberikan kepada saya serta tidak akan menyalah-gunakan kewenangan untuk hal-hal yang
merugikan ASISI.
2. Saya siap bertanggung jawab secara pribadi dan siap menerima Sanksi Organisasi apabila
terjadi pelanggaran atau kesalahan pribadi saya sebagaimana yang dimaksudkan dalam Surat
Pernyataan ini pada Angka Satu (1) diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, ....................................

Materai 6000

(........................................... )