Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl.Rawasari Selatan No.2 Jakarta 10510, Email : dkkiabs@gmail.com
Telp: (021) 4247408,424704,42889512, Fax : (021) 424 7364, 42873697

LEMBAR PENGIRIMAN SPESIMEN

Nama Instansi : PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA

Alamat Instansi : JL.DERMAGA PULAU KELAPA-KELURAHAN PULAU KELAPA


KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU
Nama Pengirim :

Tanggal Pengiriman :

NO REKAM MEDIS NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA

PETUGAS PENERIMA PEMOHON

____________________ _______________________

Anda mungkin juga menyukai