DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No 11 Seduri – Balongbendo
BALONGBENDO – SIDOARJO 61263
PUSKESMAS BALONGBENDO
FORM 1. PERMINTAAN BAHAN MAKANAN KERING TGL : ………………………………
PERIODE : …………………………………….
Spesifikasi Bahan Total Bahan
No. Nama Bahan Makanan F Standart Porsi SP Refuse Jumlah BM
Makanan Makanan (kg)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALONGBENDO
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No 11 Seduri – Balongbendo
BALONGBENDO – SIDOARJO 61263