FORMULIR SURVEI

MAWAS DIRI (SMD)

KELURAHAN
CIRACAS 2022
khoirunisa1621@gmail.com
(tidak dibagikan) Ganti akun

* Wajib

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

Bacalah secara perlahan dan jawablah sesuai

dengan yang Bapak/Ibu ketahui

Apa saja pendaftaran online di Puskesmas *

Kelurahan Ciracas yang Bapak/Ibu ketahui?

Infokes

Jak Sehat

JKN mobile

A dan C

Semua benar

Apakah keluarga Bapak/Ibu mempunyai *

jaminan kesehatan, jika Ya jaminan
kesehatan apa yang Bapak/Ibu miliki?

BPJS gratis (PBI : Penerima Bantuan

Iuran)

BPJS mandiri (Non PBI : Askes/pegawai

negeri, pegawai swasta, TNI/POLRI,
pensiunan dan berbayar mandiri)

Tidak memiliki jaminan kesehatan

Jika memiliki jaminan kesehatan dimana kah

fasilitas kesehatan Bapak/Ibu terdaftar?

Puskesmas Se-Kecamatan Ciracas

Klinik Kesehatan

Yang lain:

Apakah Bapak/Ibu dan anggota keluarga *

(usia 15-59 tahun) rutin melakukan skrining
kesehatan minimal satu tahun sekali ?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu sudah pernah mengisi *

skrining kesehatan pada aplikasi JKN
Mobile / website BPJS (minimal satu kali
dalam satu tahun)?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu tahu tentang Germas *

(Gerakan Masyarakat Hidup Sehat) dan
berapa indikatornya/langkah Germas?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu percaya bahwa dengan *

melaksanakan Germas (Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat) bisa
menghindarkan penyakit tidak menular?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu tau berapa *

langkah/indikator PHBS (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat) di Rumah Tangga?

Ya

Tidak

Jika Ya sebutkan indikator tersebut, jika

Tidak lewati saja pertanyaan ini

Jawaban Anda

Apakah Bapak/Ibu tahu tentang penyakit *

HIV (Human Immunodeficiency Virus)?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu tahu status HIV *

Bapak/Ibu?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu sudah pernah akses *

obat ARV (Anti Retroviral)?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengetahui adanya *

posyandu lansia di wilayah tempat tinggal
Bapak/Ibu?

Ya

Tidak

Apakah ada lansia dirumah Bapak/Ibu? *

Ya

Tidak

Jika ada apakah lansia rutin melakulan

skrining kesehatan minimal 1 tahun sekali?
Jika ya sebutkan dimana?

Posyandu lansia

Rumah Sakit

Klinik Kesehatan

Puskesmas

Tidak pernah skrining kesehatan

Yang lain:

Pertanyaan untuk pasangan usia subur, *

apakah ibu ber KB?

Ya

Tidak

Jika Ya, apakah metode KB yang digunakan?

Spiral/IUD

PIL

Suntik

Kondom

Susuk

Metode kontrasepsi permanen (MOW :

Metode Operasi Wanita, MOP : Metode
Operasi Pria)

Jika Tidak ber-KB sebutkan alasannya

Jawaban Anda

Apakah Bapak/Ibu mengetahui layanan *

kesehatan Keluarga Berencana (KB) di
Puskesmas Kelurahan Ciracas?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengerti mengenai *

KBPP sebelum 48 jam setelah bersalin (KB
Post Placenta) dan KBPP sebelum 42 hari
setelah bersalin (KB Post Persalinan/Masa
nifas 42 hari)?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu memahami resiko *

melakukan hubungan suami istri sebelum
usia 20 tahun?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu memahami resiko ibu *

dan bayi bila didapati ibu hamil yang
mengalami Kekurangan Energi Kronik
(KEK)?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengerti tentang *

manfaat pemeriksaan laboratorium atau
skrining laboratorium pada ibu hamil?

Ya

Tidak

Apakah yang ada ketahui tentang PSN 3M? *

Pemberantasan Sarang Nyamuk dengan

Menguras, Menutup dan Mendaur ulang
barang bekas

Bersih-bersih kamar mandi

Tidak tahu

Yang lain:

Apakah yang anda ketahui tentang jumantik *

mandiri?

Ibu-ibu yang periksa jentik kerumah warga

Anggota keluarga yang bertugas

melaksanakan/membersihkan tempat
penampungan air didalam rumah secara
berkala

Tidak tahu

Yang lain:

Berapa kali kegiatan PSN dilakukan? *

Minimal 1 minggu sekali

Satu bulan sekali

Tidak tahu

Yang lain:

Apakah ada didalam keluarga Bapak/Ibu *

anak usia 7-15 tahun yang putus sekolah?

Ya

Tidak

Jika Ya sebutkan alasannya

Jawaban Anda

Apakah ada didalam keluarga Bapak/Ibu *

anak usia 7-15 tahun yang tidak bersekolah
di wilayah Se-kecamatan Ciracas?

Ya

Tidak

Jika Ya sebutkan nama anak, nama sekolah,

dan alamat sekolah (Contoh : Budi, SMA
Soedirman, Pasar Rebo)

Jawaban Anda

Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami *

gangguan cemas, depresi atau segala hal
yang dirasakan yang berhubungan dengan
kesehatan mental?

Ya

Tidak

Jika Ya apakah Bapak/Ibu pernah

berkunjung/mengakses layanan kesehatan
jiwa dan psikolog di Puskesmas atau Rumah
Sakit?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengetahui cara *

melapor apabila di sekitar rumah Bapak/Ibu
ada yang mengalami gaduh gelisah?

Ya

Tidak

Apakah yang anda ketahui mengenai *

penanganan diare?

Diberikan oralit dan di bawa ke fasilitas

kesehatan

Diberikan air mineral yang cukup

Tidak tahu

Apakah Bapak/Ibu sudah mengerti cara *

pengurusan surat kematian, jika terjadi
kematian dirumah?

Ya

Tidak

Apabila ada keluarga Bapak/Ibu dirumah *

yang dinyatakatan positif COVID-19
dilaporkan ke pihak RT, RW, dan
Puskesmas?

Ya

Tidak

Yang lain:

Apakah Bapak/Ibu mengetahui maksud dari *

ASI ekslusif?

ASI yang diberikan kepada bayi sejak

dilahirkan sampai usia 2 tahun

ASI yang diberikan kepada bayi dari usia 6

bulan hingga 2 tahun

ASI yang diberikan kepada bayi sejak

dilahirkan selama 6 (enam) bulan, tanpa
menambahkan dan/atau mengganti
dengan makanan atau minuman lain
kecuali obat

Hanya ASI makanan terbaik bayi sampai 2

tahun

Apakah Bapak/Ibu mengetahui manfaat *

dari pemberian Tablet Tambah Darah pada
remaja putri?

Agar tidak mengalami darah rendah

Agar mencegah terjadinya anemia/kurang

darah

Agar lebih pintar

Agar imunitas meningkat

Apakah Bapak/Ibu mengetahui fungsi dari *

kegiatan Posyandu Balita?

Untuk memantau pertumbuhan dan

perkembangan bayi dan balita

Untuk mendapatkan imunisasi

Untuk mendapatkan pengetahuan

mengenai kesehatan

Semua Benar

Apakah Bapak/Ibu mengetahui kegiatan *

Kesehatan Lingkungan?

Pengelolaan limbah medis dan non medis

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

(STBM)

Penyehatan air

Semua Benar

Ciri ciri makanan sehat apakah yang *

Bapak/Ibu ketahui?

Tidak mengandung bahan tambahan yang

berbahaya

Makanan yang gurih dan enak

Makanan yang setengah matang

Makanan kaleng

Sebutkan penyakit yang berbasis *

lingkungan yang Bapak/Ibu ketahui

Jawaban Anda

Bagaimana cara penularan TBC yang *

Bapak/Ibu?

Jawaban Anda

Bagaimana cara pemeriksaan untuk *

mendapatkan diagnosa TBC yang
Bapak/Ibu ketahui?

Jawaban Anda

Berapa lama pengobatan TBC yang *

Bapak/Ibu ketahui

Jawaban Anda

Apakah Bapak/ibu mengetahui layanan *

Kesehatan Ibu di Puskesmas Kelurahan
Ciracas?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengetahui layanan *

Kesehatan Anak/Imunisasi di Puskesmas
Kelurahan Ciracas?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengetahui layanan *

Tuberkulosis (TB) di Puskesmas Kelurahan
Ciracas?

Ya

Tidak

Apakah Bapak/Ibu mengetahui adanya *

POSBINDU di wilayah tempat tinggal
Bapak/Ibu?

Ya

Tidak

Kembali Kirim Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan

Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan Privasi

 Formulir