SKP 2 Kasina 21

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021
DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON
1 YANG DINILAI
a. Nama : Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners
b. NIP. : 19650709 198501 2 001
c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c
d. Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS DRAJAT
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. Hj. Azijah Pressy
b. NIP. : 19710906 200604 2 007
c. Pangkat,Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Drajat
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. H. EDY SUGIARTO. Mkes
b. NIP. : 19620717 199011 1 001
c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners

NIP : 19650709 198501 2 001
Pangkat, Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS DRAJAT

TAHUN 2021
BIDANG/SUB/UNIT KERJ
..............................................................
DINAS PENDIDIKAN KOTA C
NAMA &
INTERMEDIATE OUTCOME / PRODUK DA
JABATAN PEGAWAI
NAMA & JABATAN
PK ATASAN LANGSUNG 1 PK ATASAN LANGSUNG 2
ATASAN LANGSUNG
NAMA & JABATAN
PNS/PELAKSANA
NAMA & JABATAN
PNS/PELAKSANA
NAMA & JABATAN
PNS/PELAKSANA
...................................
*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi dengan nama Bidang/Sub/Unit Kerja
***) Jika PK Atasan Langsung lebih dari 4
DANG/SUB/UNIT KERJA *)
...........................................................**)
S PENDIDIKAN KOTA CIREBON
ATE OUTCOME / PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
PK ATASAN LANGSUNG 3 PK ATASAN LANGSUNG 4

A
.....***)
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL
UPT Puskesmas Kesambi
BERDASARKAN PERJANJIAN KINERJA KEPALA DINAS
NAMA DAN JABATAN

PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME / PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Meningkatnya Kinerja dan

Meningkatnya peran serta Meningkatnya kualitas pelayanan
Kepala Dinas Kesehatan Koordinasi
dr. EDY SUGIARTO, M.Kes masyarakat kesehatan
Dinas kesehatan
dalam upaya kesehatan
PK 1 KA PUSKESMAS PK 2 KA PUSKESMAS PK 3 KA PUSKESMAS PK 4 KA PUSKESMAS PK 5 KA PUSKESMAS
dr. Hj. Ajizah Pressy Terlaksananya kegiatan Tersedianya Fasilitas

Terselenggaranya layanan Terselenggaranya Layanan Upaya Terselenggaranya
Pemberdayaan Masyarakat Pelayanan Kesehatan dan
Kesehatan Perorangan (UKP) Kesehatan Masyarakat (UKM) Layanan Rujukan
Bidang Kesehatan Manajemen Puskesmas
PK 1 PERAWAT AHLI PERTAMA PK 2 PERAWAT AHLI PERTAMA

Perawat Ahli Pertama
Efi Shoffianti Nurus S'adah,
S.Kep., Ners Terlaksananya pelayanan Terselenggaranya pelayanan penyakit
kesehatan umum menular dan penyakit tidak menular
RENCANA SKP
DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners NAMA dr. Hj. Azijah Pressy
NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PANGKAT, GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c PANGKAT, GOL. RUANG Pembina Utama Muda, IV/c
JABATAN PERAWAT AHLI MADYA JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPT PUSKESMAS DRAJAT UNIT KERJA UPT Puskesmas Drajat
RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
1 2 3 4 5 6
A. KINERJA UTAMA
Prosentase terlaksananya asuhan

Kualitas keperawatan pada pasien yang berkunjung 90%
Terselenggaranya layanan Kesehatan ke Puskesmas
1 Terlaksananya pelayanan kesehatan umum
Perorangan (UKP)
Kuantitas Jumlah pasien 675
Waktu Waktu yang dibutuhkan 6 bulan
Prosentase terlaksananya pendidikan
Kualitas kesehatan pada masyarakat tentang ISPA 90%
Terselenggaranya Layanan Upaya Terselenggaranya pelayanan penyakit menular dan penyakit tidak dan Hipertensi
2
Kesehatan Masyarakat (UKM) menular
Kuantitas Jumlah kelompok 1
B. KINERJA TAMBAHAN
Kualitas
1
Kuantitas
Waktu
Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners dr. Hj. Azijah Pressy

NIP.19650709 198501 2 001 NIP.19710906 200604 2 007
Dokumen Perencanaan Pembelajaran atau Bimbingan
4
1
Dokumen Perencanaan Pembelajaran atau Bimbingan

4
1
Dokumen Hasil Pelaksanaan Kinerja Tambahan Sebagai Wakasek Kurikulum

REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATANKOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :


NAMA Kriswati Susilo Wiyoganingsih S. NAMA dr. Hj. Azijah Pressy
NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PANGKAT, GOLPEMBINA UTAMA MUDA/ IV c PANGKAT, GOLPembina Utama Muda, IV/c
REVIU OLEH
PENGELOLA KINERJA
1 2 3 4 5 6 7
A. KINERJA UTAMA
Prosentase terlaksananya asuhan Jenis Penyelarasan :

Kualitas keperawatan pada pasien yang 90% Direct Cascading/Non
berkunjung ke Puskesmas Direct Cascading (coret
salah satu)
Catatan
Terselenggaranya Terlaksananya Perbaikan : .....................
1 layanan Kesehatan pelayanan Kuantitas Jumlah pasien 675 ......... .........................
Perorangan (UKP) kesehatan umum ..... ..............................
.............................. ........
...................... ..............
Waktu Waktu yang dibutuhkan 6 bulan ................
Jenis Penyelarasan :
Prosentase terlaksananya Direct Cascading/Non
Kualitas pendidikan kesehatan pada 90% Direct Cascading (coret
masyarakat tentang ISPA dan salah satu)
Hipertensi
Terselenggaranya Catatan
Terselenggaranya Perbaikan : .....................
pelayanan penyakit
Layanan Upaya ......... .........................
2 menular dan Kuantitas Jumlah kelompok 1
Kesehatan ..... ..............................
penyakit tidak
Masyarakat (UKM)
menular
.............................. ........
...................... ..............
Waktu Waktu yang dibutuhkan 6 bulan ................
B. KINERJA TAMBAHAN
Catatan
Perbaikan : .....................
Kualitas 0 0 ......... .........................
..... ..............................
1 0
.............................. ........
Kuantitas 0 0 ...................... ..............
................
Waktu 0 0
Cirebon, 31 Juli 2021

Pengelola Kinerja,
dr. Hj. Azijah Pressy

NIP. 19710906 200604 2 007
906 200604 2 007
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PANGKAT, GOL. RUAN PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c PANGKAT, GOL. RUANG Pembina Utama Muda, IV/c
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
1 2 3 4 6
Melakukan pengkajian keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.69
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.35
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan Catatan rekam medik 1.49
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.35
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.01
Terlaksananya pelayanan
1
kesehatan umum
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan rekam medik 0.68
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Catatan rekam medik 1.69
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan rekam medik 4.05
keperawatan
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan rekam medik 4.86
Terselenggaranya
2 pelayanan penyakit Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Laporan 0.004
menular dan penyakit tidak
menular
18.16
Pegawai Yang Dinilai,
Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners

NIP.19650709 198501 2 001
0.0025
0.0020
0.0022
0.0020
0.0015
0.0010
0.0025
0.006
0.0072
0.0035
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL


NIP 19650709 198501 2 001 NIP 19710906 200604 2 007
VERIFIKASI
RENCANA KINERJA
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
1 2 3 4 6
Melakukan pengkajian keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.69
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.35 Salah Satu)
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah Catatan rekam medik 1.485 Rekomendasi : ...................
keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.35 ...........................................
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.01
Terlaksananya pelayanan kesehatan Terkait / Tidak Terkait (Coret
1 Salah Satu)
umum
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan rekam medik 0.68
Rekomendasi : .................
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Catatan rekam medik 1.69
.........................................
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan rekam medik 4.05
keperawatan
Melaksanakan skrining pada individu Catatan rekam medik 4.86
..........................................
Salah Satu)
2 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Laporan 0.0035 Rekomendasi : .................
.........................................
Salah Satu)
Rekomendasi : ...................
4
...........................................
...........................................
...........................................

Tim Penilai Angka Kredit,
Arifatulfahmi,S.Kp
NIP. 19760704 200312 2 007
SASARAN KINERJA PEGAWAI


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PANGKAT, GOL. RUANG PANGKAT, GOL. RUANG
PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c Pembina Utama Muda, IV/c
UNIT KERJA UNIT KERJA

UPT PUSKESMAS DRAJAT UPT Puskesmas Drajat
RENCANA KINERJA

ATASAN LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
1 2 3 4 5 6
A. KINERJA UTAMA

Kualitas keperawatan pada pasien yang berkunjung 90%
Terselenggaranya layanan Kesehatan ke Puskesmas
Perorangan (UKP)
Kuantitas Jumlah pasien 675
Prosentase terlaksananya pendidikan
Kualitas kesehatan pada masyarakat tentang ISPA 90%
Terselenggaranya Layanan Upaya Terselenggaranya pelayanan penyakit menular dan penyakit tidak dan Hipertensi
2
Kesehatan Masyarakat (UKM) menular
Kuantitas Jumlah kelompok 1
B. KINERJA TAMBAHAN
Kualitas 0 0 Dokumen Hasil Pelaksan
1 0 Kuantitas 0 0
Waktu 0 0


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PENDOKUMENTASIAN KINERJA


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
UNIT KERJA
RENCANA KINERJAUPT PUSKESMAS DRAJAT UNIT KERJA UPT Puskesmas Drajat
NO. RENCANA KINERJA/RENCANA AKSI TARGET OUTPUT/BUKTI CAPAIAN KINERJA

ATASAN LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
1 2 3 4 5
A. KINERJA UTAMA
90% 100%
Terselenggaranya layanan Kesehatan
Perorangan (UKP)
675 675
6 bulan 6 bulan
90% 100%
Terselenggaranya Layanan Upaya Terselenggaranya pelayanan penyakit menular dan penyakit tidak
2
Kesehatan Masyarakat (UKM) menular 1 1
6 bulan 6 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Kualitas 0
1 0 Kuantitas 0
Waktu 0
Cirebon, 31 Desember 2021


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PENILAIAN SKP
PERIODE PENILAIAN :

NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
ATASAN NILAI
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI KATEGORI NILAI TERTIMB
ANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA

Kualitas keperawatan pada pasien yang 90% 100% 111% Sangat Baik Sangat 120 104
Baik
berkunjung ke Puskesmas
1 Terselenggaranya layanan Terlaksananya pelayanan Kuantitas Jumlah pasien 675 675 100% Baik
Kesehatan Perorangan (UKP) kesehatan umum
Waktu Waktu yang dibutuhkan 6 bulan 6 bulan 100% Baik
Prosentase terlaksananya pendidikan Sangat

Kualitas kesehatan pada masyarakat tentang 90% 100% 111% Sangat Baik 120 104
Baik
ISPA dan Hipertensi
Terselenggaranya Layanan Upaya Terselenggaranya pelayanan Kuantitas Jumlah kelompok 1 1 100% Baik
2 Kesehatan Masyarakat (UKM) penyakit menular dan penyakit
tidak menular
Waktu Waktu yang dibutuhkan 6 bulan 6 bulan 100% Baik
3 #NAME?
3 #NAME?
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP = Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama

+ Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Tambahan 104.00
Jumlah Rencana Kinerja Utama Pejabat Fungsional
= 104.00 + 0
= 104.00


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
NILAI RENCANA
KINERJA UTAMA METODE NILAI KINERJA
KINERJA UTAMA KINERJA UTAMA JA
ATASAN ATASAN CASCADING UTAMA JA
2 100 NON DIRECT 1 120

3 100 NON DIRECT 2 120
NON DIRECT
NON DIRECT
NON DIRECT
NON DIRECT
NON DIRECT
NON DIRECT
NON DIRECT
CATATAN :
PENUGASAN DALAM SATU PERANGKAT DAERAH :1
PENUGASAN ANTAR PERANGKAT DAERAH DALAM SATU DAERAH :2
PENUGASAN ANTAR DAERAH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-PUSAT) :3
KOLOM KINERJA UTAMA ATASAN DIISI NOMOR URUT IKU ATASAN YANG DIINTERVENSI
KOLOM KINERJA UTAMA JA DIISI NOMOR URUT IKU JA YANG MENGINTERVENSI
KOLOM NILAI KINERJA UTAMA JA DIISI NILAI CAPAIAN KINERJA JA YG ADA DISHEET PENILAIANSKP
NILAI TERTIMBANG KET
104 IKU
104 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKU
0 IKT
0 IKT
PENILAIAN PERILAKU KERJA


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
NO. ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 95.7
2 Inisiatif Kerja 95.7
3 Komitmen 95.7
4 Kerjasama 95.7
NILAI PERILAKU KERJA 95.70

Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 19710906 200604 2 007
SKALA KONVERSI PERILAKU KERJA
KONVERSI HASIL PENILAIAN

PERILAKU
LEVEL PERILAKU
JABATAN ASPEK PERILAKU KERJA YANG
DIPERSYARATKAN LEVEL YANG
DIPEROLEH
Orientasi Pelayanan 4.3

Komitmen 4.3
JFT MADYA 4-5
Inisiatif Kerja 4.3
Kerjasama 4.3
PENGISIAN KOLOM JABATAN & LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN

MENGACU PADA KETENTUAN PADA SHEET CATATAN
ONVERSI HASIL PENILAIAN
PERILAKU
NILAI
PERILAKU
KERJA
95.7
95.7
95.7
95.7
HASIL PENILAIAN KINERJA


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
NILAI SKP 104.00
NILAI PERILAKU KERJA 95.70
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA 101.51
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 101.51
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. H. EDY SUGIARTO. Mkes

NIP. 19620717 199011 1 001
HASIL INTEGRASI PENILAIAN KINERJA

NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
PANGKAT/GOL RUANG PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda, IV/c
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 93.67
Juli - Desember 101.51
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.59
PREDIKAT BAIK


NIP. 19650709 198501 2 001 NIP. 19710906 200604 2 007
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. H. EDY SUGIARTO. Mkes

19620717 199011 1 001
PERSIAPAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19650709 198501 2 001 NIP 19710906 200604 2 007
JABATAN JABATAN Kepala Puskesmas
PERAWAT AHLI MADYA
TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
BASELINE TARGET (JIKA ADA) TARGET SKP STRATEGI PENCAPAIAN TARGET
DAN UKURAN SPESIFIK
FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG ?

PROGRESS
TARGET SKP PENCAPAIAN MASALAH / HAMBATAN PENYEBAB
TARGET
Cirebon,

19650709 198501 2 001
PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :
DINAS PENDIDIKAN KOTA CIREBON
0

NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP 0
PANGKAT, GOL. RUANG 0 PANGKAT, GOL. RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
DAN UKURAN SPESIFIK

PROGRESS
TARGET
PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN ?
(REKOMENDASI PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG))
LANGKAH KEDEPAN : APA YANG BISA SAYA LAKUKAN KEDEPAN?
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PENYESUAIAN INDIKATOR/TARGET KINERJA

STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / HAMBATAN (YA/TIDAK)*
Cirebon,
0 0
0 0
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL PEMBINAAN
UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19650709 198501 2 001 NIP 19710906 200604 2 007
1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami oleh atasan saya
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai oleh atasan saya
YANG DINILAI
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya kepada atasan saya
4. Saya merasa bahwa atasan saya memberikan pandangan berdasarkan data/fakta yang akurat
TENTANG PEJABAT
PENILAI KINERJA 5. Saya merasa bahwa atasan saya memberikan pandangan/pendapat positif saya
(ATASAN LANGSUNG)
6. Saya merasa atasan saya lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui
TENTANG PEGAWAI
YANG DINILAI DAN
PEJABAT PENILAI 7. Saya merasa atasan saya membantu saya dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut
KINERJA (ATASAN
LANGSUNG)
8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan bimbingan kerja ini
YANG DIBERIKAN
PENUGASAN KHUSUS
9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini
Cirebon,

19650709 198501 2 001
N KINERJA
PEJABAT PENILAI KINERJA
ISI KOTAK DENGAN ANGKA :
1 TIDAK SETUJU
2 NETRAL
3 SETUJU
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL UMPAN BALIK DIBUAT

PENILAIAN KOMPETENSI PEGAWAI SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19650709 198501 2 001 NIP 19710906 200604 2 007
NILAI (SKALA ALASAN TERHADAP PENILAIAN
NO. KOMPETENSI PEGAWAI 1-5) KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1.
2.
3.


19710906 200604 2 007
PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
PERIODE PENILAIAN :
0

NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP 0
PANGKAT, GOL. RUANG 0 PANGKAT, GOL. RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TUJUAN : APA YANG INGIN SAYA CAPAI ?
DAN UKURAN SPESIFIK

PROGRESS
TARGET
PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN ?

(REKOMENDASI PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG))
LANGKAH KEDEPAN : APA YANG BISA SAYA LAKUKAN KEDEPAN?

PENYESUAIAN INDIKATOR/TARGET KINERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / HAMBATAN (YA/TIDAK)*
Cirebon,
0 0
0 0
DESKRIPSI SKALA PENILAIAN
SKALA PREDIKAT DESKRIPSI PENILAIAN
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang
1 Sangat Kurang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (tidak ada indikator kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan
2 Kurang Memadai
pada jabatan pegawai bersangkutan (1-2 indikator kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada
3 Memadai jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada
4 Diatas Memadai jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi dan menunjukkan perilaku diatas
level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan
5 Istimewa pada jabatan pegawai bersangkutan (3 indikator kompetensi yang dipenuhi dan menunjukkan perilaku
diatas level kompetensinya)
LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
PERIODE PENILAIAN :

NIP 19650709 198501 2 001 NIP 19710906 200604 2 007
FAKTA : DIMANA ANDA SEKARANG ?
(DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA)
PROGRESS PENCAPAIAN TARGET TIM PROGRESS PENCAPAIAN TARG
TARGET SKP PEGAWAI YANG DINILAI
TARGET PEGAWAI YANG DINILAI KERJA KERJA
MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI ? PERILAKU KERJA MELIPUTI : ORIENTASI PELAYANAN, KOMITMEN, INISATIF KER
KERJASAMA, KEPEMIMPINAN(STRUKTURAL)
OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG)
PENJELASAN DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU ATAU TIM KERJA :
PENJELASAN DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU ATAU TIM KERJA
APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA ANGGOTA TIM KERJA LAINNYA ?
YA / TIDAK
RETROSPEKTIF : APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
DIISI OLEH PEJABAT PENILAI KINERJA (ATASAN LANGSUNG)
YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DINILAI ADALAH :
Cirebon,

19710906 200604 2 007
JA
PEJABAT PENILAI KINERJA
A)
PROGRESS PENCAPAIAN TARGET TIM
KERJA
IENTASI PELAYANAN, KOMITMEN, INISATIF KERJA,

DIISI
U TIM KERJA :
U TIM KERJA
KINERJA (ATASAN LANGSUNG)

ANG DINILAI ADALAH :
TANGGAL DIISI SESUAI TANGGAL LAPORAN DIBUAT

KINERJA TAMBAHAN
TERDIRI DARI :
1. DEVELOPMENT COMMITMENT
Merupakan komitmen dalam meningkatkan pengetahuan / kompetensi / keterampilan bagi pegawai yang bersangkutan
Contoh : Seminar, mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan, mengikuti diklat, mengikuti workshop
2. COMMUNITY INVOLVEMENT
Merupakan keikutsertaan dalam kegiatan sosial, baik di lingkungan instansi maupun di luar lingkungan instansi
dengan tujuan setiap ASN melibatkan dirinya secara aktif dalam memberikan dampak positif (value added) terhadap
lingkungannya
Contoh : keikutsertaan dalam satuan tugas pengendalian Covid-19
3. BERDASARKAN PERMENDIKBUD NO. 15 TAHUN 2018 (LAMPIRAN 1)
LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN :

JABATAN ADMINISTRASI
1. Administrator 4-5
2. Pengawas 3-4
3. Pelaksana 1-2
TEKNIS PENGISIAN
BARIS KINERJA UTAMA MAUPUN KINERJA TAMBAHAN DAPAT DITAMBAH SESUAI JUMLAH KINERJA UTAMA ATASAN YANG DII
ATAU SESUAI JUMLAH RENCANA KINERJA PEGAWAI YANG DINILAI
awai yang bersangkutan
kuti workshop
ungan instansi
lue added) terhadap
UTAMA ATASAN YANG DIINTERVENSI

SKP 2 Kasina 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 2 Kasina 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

a. Nama : Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners

b. NIP. : 19650709 198501 2 001

c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c

d. Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA

e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS DRAJAT

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. Hj. Azijah Pressy

b. NIP. : 19710906 200604 2 007

c. Pangkat,Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Drajat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. H. EDY SUGIARTO. Mkes

b. NIP. : 19620717 199011 1 001

c. Pangkat,Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

*) Coret yang tidak perlu

PK ATASAN LANGSUNG 3 PK ATASAN LANGSUNG 4

NAMA DAN JABATAN

Meningkatnya Kinerja dan

PK 1 KA PUSKESMAS PK 2 KA PUSKESMAS PK 3 KA PUSKESMAS PK 4 KA PUSKESMAS PK 5 KA PUSKESMAS

dr. Hj. Ajizah Pressy Terlaksananya kegiatan Tersedianya Fasilitas

PK 1 PERAWAT AHLI PERTAMA PK 2 PERAWAT AHLI PERTAMA

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

Prosentase terlaksananya asuhan

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners dr. Hj. Azijah Pressy

Dokumen Perencanaan Pembelajaran atau Bimbingan

Dokumen Hasil Pelaksanaan Kinerja Tambahan Sebagai Wakasek Kurikulum

DINAS KESEHATANKOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Prosentase terlaksananya asuhan Jenis Penyelarasan :

Cirebon, 31 Juli 2021

dr. Hj. Azijah Pressy

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Catatan rekam medik 1.35

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Catatan rekam medik 1.69

Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Melaksanakan skrining pada individu Catatan rekam medik 4.86

Cirebon, 31 Juli 2021

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

UNIT KERJA UNIT KERJA

NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

Prosentase terlaksananya asuhan

Cirebon, 01 Juli 2021

Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners dr. Hj. Azijah Pressy

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NO. RENCANA KINERJA/RENCANA AKSI TARGET OUTPUT/BUKTI CAPAIAN KINERJA

Cirebon, 31 Desember 2021

Kriswati Susilo Wiyoganingsih S.Kep.Ners dr. Hj. Azijah Pressy

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA