DEFINISI

Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur dan matur yang
abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah
besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multipel mieloma
(mielomatosis, plasma cell mieloma, Kahler’s disease) merupakan keganasan sel plasma yang
ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang, dan formasi paraprotein.
Mieloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang
bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat
menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.

ANATOMI

Lokasi predominan multipel mieloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga,
tengkorak, pelvis, dan femur. Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu
tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau
kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari
perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:

1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan
primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan
menghilang pada tulang dewasa.

1. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan
pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung
fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke
dalam kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan
menjadi :

1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os
humerus dan os femur.
2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.
3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.
4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.

Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel mieloma

Sel-sel Darah Normal

Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel
induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-
tulang. Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe
mempunyai pekejaan khusus:

1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.

2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.
3. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol
perdarahan.

Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari
sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu
melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma
membuat antibodi yang berbeda.

Sel-sel Multiple Myeloma

Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang
tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa
dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Mieloma terbentuk ketika sel plasma
menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya
sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal.
Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul
dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel
mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut “multiple myeloma“.
Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal.

Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein

lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.
ETIOLOGI

Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang
menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan
mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya :

1. Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan

mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma
terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda
dari umur 35 tahun.
2. Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang
Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan
Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.
3. Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita
terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria
terdiagnosa dengan penyakit ini.
4. Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma
abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang
abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan
MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada
perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap
1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.
5. Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple
myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.

Banyak faktor-faktor risiko lain yang dicurigai sedang dipelajari. Para peneliti telah mempelajari
apakah terpapar pada kimia-kimia atau kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus), yang
mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen tertentu, memakan makanan-makanan tertentu,
atau menjadi kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko mengembangkan multiple myeloma.

PATOFISIOLOGI

Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat limfosit B dewasa
dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketika limfosit B diaktifkan untuk
mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma.

Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah
bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan
sel Multipel mieloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para
pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.

Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika
kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali,
bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosomyang merangsang gen antibodi
terhadap overproduksi.
Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat
belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering
diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari
onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya
adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih
lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus
myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50%
kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal
mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas
berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat. Antibodi yang
dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan
berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

MANIFESTASI KLINIS

Multipel mieloma seringkali menyebabkan nyeri tulang (terutama pada tulang belakang atau
tulang rusuk) dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Nyeri tulang biasanya
merupakan gejala awal, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami :

1. Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah
di sumsum tulang.
2. Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi.
3. Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak
ginjal.

Terkadang multipel mieloma mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan
hidung karena terjadi pengentalan darah (sindroma hiperviskositas). Berkurangnya aliran darah
ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan
sakit kepala.

DIAGNOSIS

Beberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini:

1. Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anmeia dan sel darah merah yang
abnormal.
2. Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi.
3. Kadar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke
dalam aliran darah.

Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum
dan imunoelektroforesis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan
menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari mieloma multipel. Antibodi ini
ditemukan pada sekitar 85% penderita. Elektroforesisi air kemih dan imunoelektroforesis juga
bisa menemukan adanya protein Bence-Jones, pada sekitar 30-40% penderita. Rontgen seringkali
menunjukkan pengeroposan tulang (osteoporosis). Biopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah
besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan, sel-sel juga
tampak abnormal.

PENGOBATAN

Pengobatan ditujukan untuk :

1. Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi

2. Menghancurkan sel plasma yang abnormal
3. Memperlambat perkembangan penyakit.

Penatalaksanaan yang bisa diberikan:

1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena,
bisa mengurangi nyeri tulang.
2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum
untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa
menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat
terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari
atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh.
4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan
di kulit) diberikan antibiotik.
5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan
eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah
yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan
difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada
penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.
6. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang
abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi
juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan
jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid
(misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.
7. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam
penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel
stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi
setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia
dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan
penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai
2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah
menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di
sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan
seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap
infeksi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah leukosit
umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang
terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali
pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien.
Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga
setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien
menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
2. Radiologi

Foto Polos X-Ray

Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas,
litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat
dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla ,
mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai
tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami
demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada
pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami
kelainan tulang. Film polos memperlihatkan:

1. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang

belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma.
Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-
satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
2. Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis
senilis.
3. Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada
di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
4. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan
lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak
41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.

CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas
ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran
pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat
deteksi.

MRI
MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi
jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu
intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal
tinggi pada sekuensi T2.

Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai
mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik.
Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai
gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada
pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat
keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

Radiologi Nuklir

Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan

tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada
penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk
mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal,
membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

Angiografi
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan
vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multipel
mieloma.
DAFTAR PUSTAKA

_________. 2009. Mieloma Multipel (multiple

myeloma). http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html. Diakses tanggal 4
November 2010

Dugdale ,David C. Yi-Bin Chen, David Zieve. 2009. Multiple

Myeloma. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htm. Diakses tanggal 4
November 2010

Kyle ,Robert A., S. Vincent Rajkumar. 2004. Drug Therapy : Multiple

Myeloma. http://www.nejm.com .Diakses tanggal 3 November 2010

Grethlein, Sara J., Lilian M Thomas. 2009. Multiple

Myeloma. http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview. Diakses tanggal 3
November 2010

Kumar,Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley R. Robbin. 2008. Robbins Buku Ajar Patologi edisi
7. Jakarta : Airlangga. Hlm. 481-484