SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHANDY PRATAMA SIREGAR

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SABA SITAHUL TAHUL, 01-12-2001/20 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : DESA SABA SITAHUL TAHUL

SABA SITAHUL TAHUL, KEC. PADANG BOLAK,
PADANG LAWAS UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Padang
Bolak berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Padang Lawas Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

padang lawas utara, 22

November 2022

PENDAFTAR,

( SHANDY PRATAMA SIREGAR )