PEMERINTAH KABUPATEN XX

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YY

Nomor : 443.1/....../...../2021 Wonogiri, 11 Januari 2021

Suifat : RAHASIA Kepada: Ny. W
Lampiran :- Di tempat
Hal : Surat Keterangan Selesai Isolasi
Mandiri

Menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium swab /RT PCR sebagai berikut:

Nama :
NIK :
Umur : 63 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Swab PCR laboratorium rujukan Covid 19 di RSUD

pada tanggal 8 Januari 2021 dinyatakan POSITIF. Selanjutnya sesuai KMK No. HK 01.07/
Menkes/413/ 2020 yang bersangkutan melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 4 Januari
2021 sampai dengan 10 hari setelah penggambilan swab.
Kesimpulan: Saudara tersebut diatas telah selesai melakukan isolasi mandiri dan selanjutnya
dapat beraktifitas kembali dengan tetap menjalankan protokol kesehatan
secara disiplin.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.